Leidinggeven aan diversiteit in een complexe en chaotische ouderenzorgsetting (longread)

Hoe kunnen leidinggevenden omgaan met complexe en chaotische situaties? Welke rol speelt diversiteit in deze situaties en welke waarden en perspectieven zetten zij in om diversiteit te bevorderen? Kan de leidinggevende volledig de eigen koers bepalen of spelen ook andere perspectieven een rol? In dit artikel wordt aan de hand van twee casussen het belang van diversiteit bij leiderschap in kaart gebracht. De casussen, in een complexe en chaotische context, zijn beschreven door twee leidinggevenden. Voor de reflectie op de leidinggevende rollen binnen de verschillende contexten is gebruikgemaakt van de Situatie, Taak, Actie, Resultaat en Reflectie, ofwel de STARR-methodiek.

Verscheidenheid aan belangen

Tegenwoordig speelt in situaties veelal een verscheidenheid aan belangen, veranderen deze situaties steeds sneller en worden zij tevens complexer van aard. Leidinggevenden raken steeds meer doordrongen van het feit dat elke situatie een specifieke leiderschapsaanpak vereist om tot gedegen besluitvorming te kunnen komen. Snowden en Boone (2007) hebben hiervoor het Cynefin-raamwerk ontwikkeld, dat leidinggevenden een kader biedt om de context waarin ze werken goed te begrijpen. Hierdoor kunnen zij betere beslissingen nemen, de juiste stijl van leidinggeven kiezen en zo nodig hun gedrag aanpassen om de uitdagingen aan te pakken. In dit artikel gaan we in op twee bijzondere en uitdagende settings waarin leiding wordt gegeven aan diversiteit in een complexe en chaotische context (Spaans e.a., 2021). In twee casusbeschrijvingen kijken we door de ogen van leidinggevenden hoe zij als middenmanagers omgaan met diversiteit in een complexe en chaotische situatie in twee verschillende verpleeghuizen.

De casusbeschrijvingen zijn gebaseerd op eigen observaties van de auteurs (SK en SA) in hun rol als teamleider in een verpleeghuis. Binnen een verpleeghuis is geëxperimenteerd met een nieuwe werkwijze voor het intakeproces, gericht op de SurinaamsHindoestaanse gemeenschap. Passend bij dit complexe vraagstuk heeft de leidinggevende de rol van procesbegeleider op zich heeft genomen. Binnen een ander verpleeghuis, waar COVID-19 uitbrak, heeft de leidinggevende de rol van crisismanager toegepast.

Grip op diversiteit

Tevens belichten we waarom het grip krijgen op diversiteit vanuit deze twee settings andere vormen van leiderschap vergt en dat leidinggevenden hierbij andere perspectieven en waarden gebruiken om diversiteit te bevorderen. In de casusbeschrijvingen reflecteren de leidinggevenden op hun handelen via de STARR-methodiek: Situatie (context en historie), Taak en Actie (nieuwe aanpak/voorbereiding op besmetting in huis), Resultaten en Reflectie. De inzet van deze methodiek maakt het mogelijk om de casussen te vergelijken en te bezien welke inzichten dat in relatie tot diversiteit heeft opgeleverd. Tot slot onderzoeken we wat het werken met de STARR-methodiek ons brengt en of deze methodiek de leidinggevende helpt om een situatie zo concreet en volledig mogelijk te beschrijven en hierop te reflecteren.

Waarom staat leidinggeven aan diversiteit centraal in dit artikel? Verschillende diversiteitsperspectieven kunnen bestuurders en managers van verpleeghuizen behulpzaam zijn in een zoektocht naar passende antwoorden op dynamische uitdagingen. In de eerste casus speelt de uitdaging van de toenemende culturele diversiteit in Nederland een rol van betekenis. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (2019) zal het aandeel van de bevolking met een niet-westerse migratieachtergrond stijgen van 24 procent (in 2019) naar 39 procent (in 2060). Daarnaast blijven ouderen door de kanteling in de zorg langer thuis wonen, met als gevolg dat mensen met meer dan één diagnose worden opgenomen in het verpleeghuis. Dit zorgt niet alleen voor meer drukte in de zorg, maar ook voor meer complexiteit van zorg, en het beïnvloedt daarmee ook de kwaliteit van zorg in het verpleeghuis. Deze ontwikkelingen doet de vraag naar gespecialiseerd personeel toenemen. Echter, de krapte op de arbeidsmarkt zorgt voor spanningen om het gewenste kwaliteitsniveau van persoonsgerichte zorg te bereiken conform het geldende Kwaliteitskader verpleeghuiszorg.

In de tweede casus staat de uitdaging van de voorbereiding op en uitbraak van COVID-19 centraal. Dit zorgde voor tal van extra maatregelen in verpleeghuizen op het gebied van preventie, persoonlijke bescherming, testbeleid, bezoek en sociaal contact. Tevens dienden de verzorgenden onder moeilijke omstandigheden, zonder voldoende persoonlijke beschermingsmaterialen, zorg te verlenen aan besmette en niet-besmette bewoners.

Dit artikel laat zien hoe leidinggevenden (middenmanagers) omgaan met de genoemde dynamische uitdagingen. Door in te kaderen als een complex of chaotisch vraagstuk kunnen we inzoomen op welke perspectieven en waarden deze leidinggevenden inzetten om diversiteit te bevorderen om zodoende de geschetste dynamieken het hoofd te kunnen bieden.

Casus 1. Leidinggeven aan diversiteit vanuit een verbindingsperspectief bij een complex vraagstuk

Situatie

Het verpleeghuis heeft in de afgelopen jaren te maken gehad met diverse veranderingen en ontwikkelingen. Ouderen blijven langer thuis wonen, waardoor de complexiteit bij opname is toegenomen. Zij zijn vaak ontregeld wanneer zij binnenkomen en hebben langer nodig om te wennen aan de nieuwe situatie. Daarnaast worden mensen ouder en is er vaker sprake van comorbiditeit: veel ouderen die worden opgenomen, lijden niet alleen aan dementie, maar hebben daarnaast ook andere ziektebeelden waarvoor zij zorg en begeleiding nodig hebben.

Daarnaast zijn mensen steeds mondiger, wat in combinatie met de betrokkenheid van de families, de cultuur en hechte gemeenschap soms voor spanning kan zorgen op de afdeling tussen mantelzorger en professional. Kinderen met een Surinaams-Hindoestaanse achtergrond voelen vaak een diepgaande zorgplicht voor hun ouders, waardoor zij het als hun missie zien om zolang mogelijk, zo goed mogelijk en zoveel mogelijk voor hun vader of moeder te zorgen. Op het moment dat zij de zorg noodgedwongen uit handen moeten geven aan het verpleeghuis wanneer het thuis echt niet meer gaat, kunnen zij bijvoorbeeld te maken krijgen met gevoelens van verlies, rouw en ontkenning. Hierdoor kan de samenwerking met de professional onder spanning komen te staan. Doordat cliënten die worden opgenomen op de psychogeriatrie afdeling (PG-afdeling) een steeds complexer beeld laten zien, is het opnameproces niet meer passend bij de ontwikkelingen op het gebied van zorg en begeleiding voor mensen met dementie.

Historie

Bij de opname van een cliënt in het verpleeghuis waren diverse mensen betrokken. Deze betrokkenen hadden echter niet altijd contact met elkaar, hadden niet altijd toegang tot elkaars informatie en waren alleen verantwoordelijk voor hun eigen taak. De klantbemiddelaar had voor opname kort contact met de nieuwe cliënt om de nodige informatie te verkrijgen. Het zorg- en behandelteam ontving de verzamelde documentatie een of twee dagen voor de opname en maakte op de dag van de verhuizing kennis met de cliënt en familie. Na de opname leerden cliënt, familie en zorg- en behandelteam elkaar pas echt kennen en kregen zij zicht op de zorg-, begeleidings- en behandelvraag.

Er werd in deze situatie reactief gehandeld in een reeds ontstane situatie. De informatie over een cliënt werd na opname verzameld en wanneer er sprake was van een probleem, reageerde het zorg- en behandelteam en het management op de situatie. Deze procedure rondom de opname sloot daarmee niet altijd aan bij de complexe zorg- en begeleidingsvraag die cliënten hadden wanneer zij in het verpleeghuis werden opgenomen. Het was moeilijk om bij opname over de juiste informatie te beschikken, waardoor bij opname een onvolledig beeld van de cliënt ontstond. Dit had tot gevolg dat zorgmedewerkers en behandelaren na opname voor verrassingen kwamen te staan. Dit leidde in de organisatie tot het volgende:

• medewerkers verloren hun werkplezier en voelden zich niet gehoord,
• er ontstond een gevoel van onveiligheid en onzekerheid en
• er was sprake van een stijging van het ziekteverzuim en tevens een stijging van de personele kosten, door de extra inzet om escalatie te voorkomen.

Gevolgen samenwerking

Bovendien hadden deze ontwikkelingen gevolgen voor de samenwerking tussen professional en mantelzorger. Op het moment dat de professionals geconfronteerd werden met onbegrepen gedrag, was niet altijd direct helder hoe zij hiermee om moesten gaan. Na het signaleren van onbegrepen gedrag, volgde een periode van observatie, analyse en interventies, waarvan steeds het effect gemonitord en geëvalueerd werd. Aangezien dit proces tijd vroeg, ontstond er soms een periode van onzekerheid bij zowel de professional als de mantelzorger. Dit had gevolgen voor het vertrouwen in de samenwerking.

Dit werd nog versterkt door de schuld- en schaamtecultuur binnen de SurinaamsHindoestaanse gemeenschap. Bezien vanuit de zogeheten F-cultuur hebben kinderen vanaf de geboorte een schuld ten opzichte van hun ouders. Kinderen, schoonkinderen en kleinkinderen zijn daarom zeer betrokken bij de zorg voor hun naaste. Zij hebben doorgaans vóór de opname zelf gezorgd voor hun naaste en zijn daarom emotioneel zeer betrokken. Zij zijn dan ook vaak dagelijks met meerderen aanwezig. Vanwege schaamtegevoelens lukt het hen niet altijd open te zijn over de geschiedenis, het karakter en het gedrag van hun naaste.

Hoewel de professionals begrip hadden voor deze gevoelens, kon dit de analyse en het onderzoek belemmeren, en daarmee de zorg en begeleiding van de cliënt.

Taak en actie

De geschetste situatie is aanleiding om onderzoek te doen naar hoe de overgang van thuis naar het verpleeghuis beter kan verlopen. Een beter verloop, waarbij de gewenningsperiode na opname in het verpleeghuis geen drie maanden duurt en de cliënt sneller een gevoel van veiligheid en geborgenheid kan ervaren. Zo kan ook de familie ondersteund worden, waardoor er minder strijd is en meer samenwerking ontstaat. En weet het zorg- en behandelteam vooraf welke zorg-, begeleidings- en behandelvragen men moet ondersteunen, zodat er proactief gehandeld kan worden.

Door de vele aspecten, de diverse betrokkenen, de verschillende belangen en de dynamiek in de situatie is hier sprake van een complex vraagstuk. Een vraagstuk waarbij het te makkelijk gedacht zou zijn om als leidinggevende een nieuwe procedure op te stellen en te denken dat daarmee het probleem opgelost is. Om dit vraagstuk op te lossen, is het van belang de diversiteit aan expertise, ervaring en ideeën aan één tafel te krijgen, zodat het vraagstuk vanuit alle oogpunten belicht kan worden. Dit wordt gedaan door het onderwerp eerst bij diverse betrokkenen bespreekbaar te maken, zowel binnen als
buiten de organisatie. Door hierover in gesprek te gaan met alle betrokkenen rondom de cliënt, in de thuissituatie en het verpleeghuis, begint het onderwerp meer te leven.

De leidinggevende neemt de rol van procesbegeleider op zich en zorgt voor structuur, openheid en sfeer. Er wordt een podium gegeven aan de expertise van de betrokkenen, er wordt gezamenlijk gedroomd en er wordt ‘afgepeld’ naar ieders individuele wens of motivatie ten opzichte van de doelgroep.

Hierdoor wordt zichtbaar en voelbaar dat er passie is om dit vraagstuk aan te pakken; er ontstaat commitment. De gezamenlijke droom is dat iedere cliënt opgenomen kan worden op de PG-afdeling, ongeacht de zorg- en/of begeleidingsbehoefte. Doordat het systeem stevig staat, kan dit meebewegen met de behoeften van de cliënt, waardoor deze meer kwaliteit van leven ervaart. Hierdoor kan in het proces proactief worden gereageerd in plaats van reactief, zodat minder crisissituaties ontstaan, de diverse betrokkenen van elkaar kunnen leren en er expertiseontwikkeling plaatsvindt.

Resultaat

Het resultaat van deze aanpak is dat de betrokkenen elkaar kennen en weten te vinden. Er ontstaat meer aandacht voor informatieoverdracht en voorbereiding op de opname in het verpleeghuis. Tijdens dit proces komen meerdere betrokkenen met elkaar in gesprek. Een voorbeeld hiervan is dat deelnemers van de dagopvang op het moment dat zij op de wachtlijst staan voor opname, de PG-afdeling bezoeken met een begeleider, om eerder aan de situatie gewend te raken.

Een ander zichtbaar resultaat is dat het blikveld van de betrokkenen zich verbreedt. Zo ontstaat er draagvlak voor expertiseontwikkeling, waardoor verdieping gegeven wordt aan de persoonsgerichte zorg. Een voorbeeld hiervan is dat de locatie aan de slag gaat met de methode rondom lerend vermogen bij dementie. Binnen deze methode is er aandacht voor het behoud van betekenisvolle activiteiten, gewoonten en rollen tijdens en na de opname in het verpleeghuis. Door zorgvuldige informatieoverdracht en voorbereiding op de opname is het mogelijk om deze betekenisvolle activiteiten en gewoonten mee te nemen naar het verpleeghuis, waardoor de cliënt zich meer op zijn gemak voelt.

Ook kan deze methode worden toegepast bij mensen die reeds zijn opgenomen in het verpleeghuis. Door in gesprek te gaan met de bewoner en zijn familie probeert het zorgen behandelteam te achterhalen welke activiteiten of gewoonten voor iemand altijd betekenisvol zijn geweest.

Wat levert het op?

Wat de aanpak in brede zin oplevert, is bewustwording dat diversiteit een grote meerwaarde kan hebben bij het benaderen van complexe vraagstukken. Waar voorheen iedereen vanaf zijn eilandje het beste probeerde te doen, zijn de drempels nu verlaagd en is er meer verbinding tussen de verschillende eilanden. Men is geïnteresseerd in elkaars expertise en in wat de ander kan aanvullen op hun eigen stuk. Het gaat hierbij niet om competitie en eigenbelang, maar om een groter belang waarbij elkaars talenten worden benut.

Nadat men bij dit vraagstuk kennis heeft gemaakt met deze methode, worden ook andere vraagstukken benaderd. De leidinggevende neemt op dat gebied de rol van procesbegeleider op zich, investeert in het vinden van de juiste betrokkenen, geeft ruimte aan ieders expertise, analyseert welke talenten zij hebben en biedt hier een podium voor.

Resultaat is dat de motivatie, betrokkenheid en passie van mensen wordt aangewakkerd. De tastbare resultaten worden zichtbaar in kleine veranderingen, zoals een cliënt die vanuit de dagopvang voor opname al de huiskamer bezoekt om te wennen aan de toekomstige nieuwe omgeving. Voor de cliënt is dit prettiger tijdens de transitie van huis naar het verpleeghuis, maar ook voor het zorgteam is het goed om te weten wie zij op een later moment in de huiskamer gaan ontmoeten.

Begeleiding bij transitie

In deze casus gaat er veel aandacht naar de begeleiding van de cliënt bij de transitie van huis naar het verpleeghuis. Een open eind in dit verhaal zijn de begeleiding, ondersteuning en voorlichting van mantelzorgers. In de meeste gevallen is er niet alleen sprake van een opname van een nieuwe cliënt in het verpleeghuis, maar brengt deze ook een groot aantal familieleden mee. Die familie wordt tijdens de transitie geconfronteerd met allerlei emoties met betrekking tot verwerking, acceptatie, loslaten, samenwerking en vertrouwen. Door de verschillen in culturen, verwachtingen en waarden worden familie en professionals regelmatig geconfronteerd met ethische dilemma’s.

Een voorbeeld van een ethisch dilemma is een bewoner die zich verzet tegen persoonlijke verzorging en wondverzorging. De professional besluit niet dwingend op te treden, want als hij de cliënt stimuleert en richting geeft, wordt deze fysiek agressief.

Maar als er familieleden op visite komen, zien zij dat hun vader ongewassen en in pyjama door de huiskamer loopt. Voor de meeste mensen is het al vervelend om hun vader zo te zien, maar vanuit deze cultuur heeft persoonlijke hygiëne extra veel waarde. De waarde ‘hygiëne’ weegt op dat moment zwaarder voor de familie dan de waarde ‘regie’ of ‘autonomie’, zeker bij het ziektebeeld dementie. Men verwacht daarom dat de zorgverlener de regie overneemt, want daarvoor hebben zij vader tenslotte laten opnemen in het verpleeghuis. De professional heeft echter geleerd om niet door te gaan bij verzet, aandacht te hebben voor eigen regie van de bewoner en mee te bewegen in de wens van de bewoner van dat moment.

Maar hoelang kun je daarmee doorgaan, ook als het gezondheidsrisico’s met zich meebrengt? Welke waarde weegt dan zwaarder en wie beslist dat? Dat zijn vragen die tijdens een ethisch beraad met het zorg- en behandelteam samen met familie worden besproken, waarmee steeds wordt geïnvesteerd in de samenwerking en verbinding tussen mantelzorger en professional.

Reflectie

Door het werken aan diversiteit te bezien als complex vraagstuk en te kiezen voor een werkwijze – de aanpak van de ‘zwerm’ (Spaans e.a., 2021) – werd met de direct betrokkenen gezamenlijk gezocht naar effectieve interventies, waarbij alle aanwezige perspectieven een gelijkwaardige rol speelden. Door met elkaar in een divers samengesteld team van stakeholders van binnen en buiten de organisatie herhaaldelijk in gesprek te gaan, werd ruimte gecreëerd om de eigen perspectieven en inzichten te delen omtrent het complexe vraagstuk (cocreatie). Deze aanpak vroeg een open houding om te durven experimenteren in de praktijk, nieuwe mogelijkheden en wegen uit te proberen en de behaalde resultaten weer kritisch met elkaar te evalueren en te beschouwen.

Hierbij had de procesbegeleider, in deze casus een middenmanager, een cruciale rol. Enerzijds om betrokkenen met elkaar te verbinden en een betekenisvol leren en samenwerken tot stand te brengen. Anderzijds om de binding van betrokkenen met het complexe vraagstuk te verduidelijken en te verstevigen. Voor de leidinggevende in de rol van procesbegeleider waren vaardigheden als flexibiliteit, sensitiviteit en goed kunnen kijken en luisteren essentieel. Cruciaal was de vaardigheid om een vertaalslag te kunnen maken van waarnemen, uitproberen en reageren naar het kunnen opmerken van nieuwe mogelijkheden en durven te experimenteren. Bij het creëren van experimenteerruimte was het van belang dat bestuurders optraden als een hitteschild, door ‘bescherming’ te bieden aan de leidinggevenden, die al lerend en ontdekkend op een andere manier gingen werken. Het perspectief van de lerende organisatie met vijf disciplines – persoonlijk meesterschap, mentale modellen bewust worden, gemeenschappelijke visie, teamleren en systeemdenken, zoals ontwikkeld door Senge (1990) – kon daarbij handvatten bieden.

Ruimte krijgen

Wat deze casusbeschrijving vooral aan het licht brengt, is dat initiatieven waarbij leidinggevenden de ruimte kregen om een andere aanpak uit te proberen – buiten de geëigende procedures als pilot c.q. experiment – mogelijkheden en kansen boden om de voordelen en meerwaarde van diversiteit zichtbaar te maken en te benutten, waarbij mogelijke nadelen overbrugbaar werden. Ruimte om te experimenteren vraagt van betrokkenen om los te komen van bestaande structuren en regels, een open houding en creativiteit om de (on)mogelijkheden van innovatieve ideeën boven tafel te krijgen. Ook dient er ruimte te zijn om naar elkaar toe te groeien, zeker als betrokkenen nog niet eerder hebben samengewerkt. Vooraf bedenken hoe je het eindresultaat wilt evalueren, kan houvast bieden.

De resultaten van zo’n traject kunnen verbetervoorstellen opleveren, waardoor de werkwijzen nog beter recht doen aan de vragen van cliënten en ze kunnen een positief effect hebben op de resultaten (zoals ziekteverzuim en klant- en medewerkerstevredenheid). Denk hierbij aan het werken zonder indicatie of het gebruiken van lokale netwerken en sleutelfiguren die vertrouwelijke toegang hebben tot andere culturen. Soms betekent dit dat nieuwe functies gecreëerd moeten worden en dat nieuwe vormen van financiering ontwikkeld moeten worden. Duidelijk is dat het werken vanuit de vragen van cliënten met een andere culturele achtergrond (her)nieuw(d)e samenwerkingsstructuren vereist tussen formele en informele zorg en tussen professionele en mantelzorg, waarin ook ervaringsdeskundigen een belangrijke rol kunnen vervullen.

Casus 2. Leidinggeven aan diversiteit vanuit een creativiteitsperspectief bij een chaotisch vraagstuk

Situatie

De COVID-19-pandemie zorgt voor een crisis met veel uitdagingen die tegelijk op meerdere fronten gemanaged dienen te worden. Op 24 januari 2020 laat minister Bruins aan de Tweede Kamer weten dat Nederland goed is voorbereid op een eventuele uitbraak van COVID-19. De ziekte is eind 2019 geconstateerd in de Chinese miljoenenstad Wuhan.

Om verdere verspreiding te voorkomen, hebben de Chinese autoriteiten alle elf miljoen inwoners verplicht tot thuisisolatie. Maar toch zijn er op 1 maart 2020 al tien bevestigde besmettingen in Nederland. Op 9 maart wordt de Nederlandse bevolking in een persconferentie opgeroepen gehoor te geven aan het verzoek meerdere hygiënemaatregelen toe te passen. Daarnaast worden alle werkenden in zogenoemde niet-vitale beroepen verzocht zoveel mogelijk thuis te werken.

Het beeld dat zich in die beginperiode al vrij snel aftekent, laat zien dat met name oudere mensen met een zwakke gezondheid het grootste gevaar lopen op een slechte afloop bij besmetting met het virus en dat zij gemiddeld veel zieker worden na besmetting.

De populatie die als gevolg van een besmetting op de ic’s terechtkomt, is overwegend 55-plus en ouder. Het is duidelijk dat dit virus de verpleeghuizen niet moet bereiken. Vanaf 20 maart wordt een landelijke sluiting van alle verpleeghuizen gelast; alleen zorgmedewerkers hebben nog toegang tot de bewoners in verpleeghuizen. Half maart dringt onder de bevolking de ernst van dit virus door. Op meerdere plaatsen in de wereld lijkt zich een ramp te ontvouwen: Noord-Italië, Spanje en New York hebben bijvoorbeeld te kampen met overvolle ziekenhuizen, uitgeput medisch personeel, koelwagens met overledenen en overwerkte uitvaartverzorgers. In de eerste zes maanden van 2020 overlijden er in Nederland ruim tienduizend mensen aan de gevolgen van COVID-19; van hen ontvangt 60 procent zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2021).

Historie

Binnen deze organisatie had een kleine twee jaar voor de COVID-19-uitbraak een ingrijpende reorganisatie plaatsgevonden, waarbij een groot deel van het middenkader was afgevloeid en de ‘span of control’ per teamleider was verdubbeld. Men ging van twee locatiedirecteuren over naar één directeur voor beide verpleeghuizen. Daarnaast werd een nieuwe functie gecreëerd: die van regisserend verpleegkundige die in de aansturing van de teams een tandemsamenwerking zou vormen met de teamleiders. Er was gekozen om alle verpleegkundigen, die al in dienst waren in andere rollen, te benoemen
in deze nieuwe functie en te ondersteunen via een individueel coachingtraject.

De opengevallen teamleiderfuncties werden eerst opgevuld met interimkrachten. Zo gebeurde het dat de somatische afdeling in twee jaar tijd vier verschillende teamleiders had. Hierdoor was het lastig om onder meer de invulling van de functie van de regisserend verpleegkundige te verbeteren en te borgen. Vanaf oktober 2019 werd een aantal teamleiders vervangen door vaste krachten en ging een traject van coaching en teambuilding van start, met de intentie in 2020 verder te investeren in het bouwen aan en versterken van de onderlinge samenwerking en het verbeteren van de operationele bedrijfsprocessen. De
teamleider die tijdens deze casus verbonden was aan de somatische afdeling, werkte destijds vijf maanden bij de organisatie voordat de COVID-19-pandemie uitbrak.

Taak en actie

De verpleeghuizen in deze casus zijn onderdeel van een zorggroep die voornamelijk gevormd wordt door meerdere perifere ziekenhuizen in de regio. In de ziekenhuizen worden de afdelingen begin maart ingericht voor de opname van grote aantallen coronapatiënten. Daarnaast wordt er een teststraat ingericht om mensen uit de regio veilig te kunnen testen. In navolging van de landelijke crisisaanpak wordt er een ‘outbreak management team’ (OMT) geformeerd dat meerdere keren per week bij elkaar komt en besluiten neemt om de crisis centraal te managen. Voor het verpleeghuis is een apart OMT ingesteld, waar voorstellen worden gedaan die vervolgens ter goedkeuring aan het centrale OMT moeten worden voorgelegd.

De scope ligt in deze periode op de ic’s in de ziekenhuizen. Het standpunt is dat er geen bewoners uit de verpleeghuizen richting ic’s mogen gaan na besmetting. Het OMT voor het verpleeghuis wordt gevormd door twee ervaren teamleiders. Zij zijn volledig vrijgemaakt van hun overige taken en moeten samen voorbereidingen treffen voor een mogelijke uitbraak. De dagelijkse werkzaamheden van de OMT-leden worden onderverdeeld over de andere teamleiders. Alle overige overleggen worden geannuleerd vanwege de OMT-vergaderingen die om de andere dag plaatsvinden.

In het OMT wordt besloten dat voor de PG-bewoners een aparte afdeling moet worden ingericht; deze groep kan immers niet geïnstrueerd worden. De aparte afdeling voor de PG-bewoners is half maart gebruiksklaar, inclusief basisvoorraden persoonlijke beschermingsmaterialen (PBM) en zuurstofflessen. Voor de bewoners op de somatische afdeling wordt besloten dat zij bij een besmetting op hun slaapkamer moeten blijven. De medebewoners op dezelfde gang (een kleinschalig-wonenconstructie) worden geïsoleerd van de andere zorgwoningen met tijdelijke houten schotten van anderhalve meter hoog, die tijdens de uitbraak in allerijl nog geplaatst moeten worden. De afdeling wordt zo verdeeld in cohorten.

Deze besluiten worden genomen door het OMT. De informatie-uitwisseling met de teamleider en de medewerkers van deze afdeling vindt via e-mail plaats.

Acuut handelen

De eerste uitbraak manifesteert zich in het verpleeghuis op de somatische afdeling op de middag van 24 maart 2020. De afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis, behorende bij de zorggroep waar dit verpleeghuis onderdeel van is, heeft al een sluiting voor bezoek ingesteld een week voorafgaand aan het landelijke besluit.

Voorafgaand op de eerste uitbraak wordt er reeds enkele weken continu getest. Bij iedere test slaken allen een zucht van verlichting als het oordeel negatief blijkt te zijn. De schok en de paniek op de afdeling als de eerste positieve uitslag bekend wordt, is dan ook groot. De woningen zijn gecompartimenteerd met behulp van de eerder beschreven schotten, maar de besmetting heeft al plaatsgevonden over de hele afdeling. Binnen het tijdsbestek van een week zijn op alle vier de cohorten meerdere bewoners positief; allen moeten op hun kamer blijven en daar geïsoleerd verzorgd worden.

Tekort aan mondkapjes

Bij bevestiging van de eerste besmetting op de afdeling moeten de medewerkers conform de geldende instructies werken met PBM. Het probleem is dat er een tekort aan mondkapjes en schorten is gedurende die eerste maanden. Dat resulteert erin dat men meermalen per dag bij de verzorging van de positieve bewoners op de kamer, de mondkapjes en schorten moet uit- en afdoen en dusdanig moet opbergen dat ze hergebruikt kunnen worden. Zorgmedewerkers voelen zich hierdoor heel onveilig. Het hergebruiken is foutgevoelig en de afdelingen zijn fysiek niet ingericht op het correct opbergen en hergebruiken van besmet materiaal.

Door de fysieke afstand die tijdens de crisis verplicht is tussen de verschillende functieniveaus direct boven de zorgmedewerkers, wordt belangrijke informatie gemist, komt deze te laat binnen of wordt ze onvoldoende erkend vanuit de werkvloer richting de OMT-leden. De verzorgenden worden dagelijks direct geconfronteerd met de risico’s die de bewoners, maar ook zijzelf en privéomgeving, lopen tijdens de uitvoering van het werk.

Verbinding creëren

Een paar dagen na de eerste besmetting spreekt de teamleider van de afdeling geriatrie in het ziekenhuis met de teamleider van de getroffen somatische afdelingen van het verpleeghuis. Beiden kennen elkaar via de bacheloropleiding ‘management in de zorg’ van Hogeschool Leiden. Tijdens het gesprek komt aan de orde dat er grote behoefte is aan verpleegkundige expertise op de verpleeghuisafdelingen om de verzorgenden te coachen in het werken met isolatie en PBM. De teamleider van het ziekenhuis geeft aan dat ervaren verpleegkundigen uit haar team ‘op de bank’ zitten, vanwege de gesloten afdelingen in het ziekenhuis, en biedt per direct gekwalificeerde verpleegkundigen aan ter ondersteuning. De teamleider communiceert dit met de directeur verpleeghuizen en krijgt toestemming.

Deze kansen worden mogelijk gemist doordat er gewerkt wordt met verschillende roosterteams, een roosterteam voor het ziekenhuis en een voor het verpleeghuis. De communicatie tussen deze beide roosterteams heeft, om onduidelijke redenen, tot dat moment nog niet geleid tot inzet van boventallige verpleegkundigen uit de ziekenhuizen binnen de verpleeghuizen.

Na enige tijd worden verzorgenden en enkele ‘inleen’verpleegkundigen uit het ziekenhuis ziek en testen positief. Dit resulteert in het besef dat ‘schoon’ werken met de mogelijkheden die op deze gecompartimenteerde afdeling voorhanden zijn, heel moeilijk zo niet onmogelijk is. Het virus blijkt zeer besmettelijk en makkelijk overdraagbaar. Een lid van de raad van bestuur brengt twee weken na de eerste besmetting een bezoek aan de betreffende afdeling. Hij luistert naar de ervaringen van enkele verzorgenden en de teamleider. Korte tijd later wordt het besluit genomen om een aparte afdeling in het ziekenhuis in te richten, waar positief geteste verpleeghuisbewoners binnen de zorggroep geïsoleerd verpleegd kunnen worden.

Resultaten

Diversiteit in kennis en kunde. Vanaf half maart zijn de richtlijnen voor medewerkers dat enkel de ‘handen aan het bed’ zijn toegestaan op de afdeling, om contacten te beperken. De aanwezigheid van behandelaren en leidinggevenden op de afdelingen is niet toegestaan. Dat zorgt voor een versterkt gevoel van isolement voor de verzorgenden binnen het verpleeghuis en in het bijzonder op de afdeling waar besmette bewoners zijn. De parate kennis en expertise van behandelaren, die nu veelal thuis achter de computer zitten, valt hiermee weg voor de verzorgenden. De komst van de verpleegkundigen uit het ziekenhuis op de verpleeghuis werkvloer compenseert dit direct.

Op het moment dat zij hun intrede doen op de gecompartimenteerde afdelingen, ontstaat een sterke alliantie tussen enerzijds de ervaring van de verzorgenden met de bewoners en anderzijds de integratie van praktische werkwijzen die men in het ziekenhuis dagelijks uitvoert. De aanwezigheid van de verpleegkundigen zorgt ook voor meer rust en vertrouwen binnen de getroffen teams. De verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in de bottom-upcommunicatie; zij zien vanuit hun expertise wat nog nodig is om binnen de compartimenten goed en veilig te werken. Het team voelt hoe ze samen de klus kunnen klaren; het ervaart saamhorigheid en ziet het belang van elkaar helpen. Tevens worden successen gevierd (Buschman, 2016). Als na enige tijd een van de gangen weer ‘schoon’ blijken, viert men een klein feestje voor bewoners en medewerkers.

Reflectie

Na het uitbreken van COVID-19 op de somatische verpleegafdeling domineerden gevoelens van angst en onrust. Ondanks de voorbereidingen en aanvullende maatregelen, zoals het werken in compartimenten, lukte het niet om het virus onder controle te krijgen. De verzorgenden werkten in de ‘frontlinie’ en dit gaf onzekerheid over de eigen gezondheid. Tevens hadden ze weinig ervaring met het werken met PBM en het hergebruik hiervan. Daarnaast hadden mediaberichten de nodige impact. Tot slot stonden de ondersteunende functies op afstand en nam het OMT, gezien de crisissituatie, top-down besluiten met de kennis die op dat moment beschikbaar was. Het was voor de teamleider geen eenvoudige opgave om feeling te houden met de werkvloer, aangezien de maatregelen gericht waren op het houden van fysieke afstand. De teamleider had het gevoel dag en nacht klaar te moeten staan voor het eigen team; dat was haar plicht in deze crisissituatie.

Om deze crisissituatie te managen, dienden de leidinggevenden acuut te handelen en vervolgstappen te nemen om de omstandigheden meer beheersbaar te maken. Er was in deze setting echter weinig ruimte om een situatie vanuit het perspectief van de ander te zien en daarnaar te handelen. Geleerd werd dat diversiteit in crisistijd betekent dat men bereid dient te zijn een crisis vanuit diverse perspectieven te zien, om draagvlak en vertrouwen te genereren. Dit betekent de bereidheid om in elkaars schoenen te gaan staan. Van leiderschap wordt verwacht dat men over de grenzen van het eigen perspectief heen kan kijken en de diverse invalshoeken meeneemt in een besluit – ook (of misschien wel juist) tijdens een crisis.

Leiderschap gaat niet over de leiding, maar gaat over zorgen voor degenen die onder onze leiding zijn gesteld (Sinek, 2019); in deze casus de verzorgenden. Het is binnen de zorgsector, en zeker tijdens een crisis, onontbeerlijk om sterk voeling te blijven houden met dat wat er in de uitvoering gebeurt en waar te nemen waar de knelpunten liggen.

Terugkijkend valt op dat diversiteit in functie en kennis en het creëren van verbinding een sleutelrol hebben gespeeld. In de organisatie functioneerde een aantal communicatiekanalen niet optimaal. Zo waren de planbureaus van het verpleeghuis en het ziekenhuis niet goed in staat om de handen ineen te slaan. Doordat de teamleiders van het verpleeghuis en het ziekenhuis elkaar kenden van de opleiding, konden zij gemakkelijk verbinding maken en ontstond er een eerste sleutelmoment: verpleegkundigen kwamen de verzorgenden versterken en zo kon het nieuw samengestelde team samen een stap vooruit zetten. Er werd ruimte en aandacht voor leren gecreëerd en er kon nieuwe kennis en vaardigheden uitgewisseld worden. Zo ontstond een gevoel van saamhorigheid. De teamleider bleef continu zoeken naar verbinding, om aandacht te vragen voor de nijpende situatie op de werkvloer. Een ander sleutelmoment kwam toen de raad van bestuur de afdeling bezocht, waarna er een afdeling werd vrijgemaakt voor besmette, somatische bewoners.

Totaalbeeld inhoudelijke resultaten en theoretische reflectie

Om een totaalbeeld van de resultaten te schetsen, staan de kernbevindingen per casusbeschrijving en de verschillen en overeenkomsten tussen casusbeschrijvingen in tabel 1 vermeld. Een aantal van die overeenkomsten en verschillen lichten we in deze paragraaf verder toe, door een koppeling te maken met theoretische inzichten.

Taak en actie

Overeenkomst: de behoefte aan experimenteerruimte om diversiteit tot bloei te brengen. In zowel het complexe vraagstuk (casus 1) als het chaotische vraagstuk (casus 2) heeft de leidinggevende gezocht naar experimenteerruimte. In casus 1 was het regelen van experimenteerruimte onderdeel van de zwermaanpak (Spaans e.a., 2021). Het ging hierbij om het creëren van ruimte om een nieuwe aanpak uit te proberen, waarbij betrokkenen de eigen perspectieven en inzichten konden delen rondom het vraagstuk en cocreatie mogelijk werd. In casus 2 zocht de leidinggevende bewust ruimte voor het doen van een experiment, om de ontstane situaties het hoofd te bieden. Hierdoor werd het mogelijk om nieuwe perspectieven in te brengen om zodoende de deskundigheid van medewerkers te vergroten.

De casussen laten zien dat leidinggevenden die net anders durven kijken en handelen nodig zijn om de waarde van diversiteit boven tafel te halen. Juist door een open houding tegenover diversiteit te stimuleren en personen met een verschillende deskundigheden bij elkaar te brengen, ontstond er experimenteerruimte om verschillen tussen mensen te ontdekken en te waarderen, om zodoende hun talenten en verschillen optimaal te benutten. Met als hoger doel het verbeteren van de prestaties van de organisatie (Çelik, 2018a).

Verschil in aanpak

Bij het complexe vraagstuk (casus 1) ging het om het zoeken naar betrokkenheid en passie voor het vraagstuk. Door het opstarten van een samenwerkingsproces tussen partijen die wederzijds afhankelijk van elkaar waren, kregen de partijen gelegenheid zich te verdiepen in elkaars perspectief en gezamenlijk te zoeken naar wat hen verbond: de gezamenlijke opgave (Spaans e.a., 2021).

In het chaotische vraagstuk (casus 2) stond top-down besluitvorming centraal. Draagvlak verdween naar de achtergrond, het zorgen voor stabiliteit en de situatie van chaos naar complexiteit terug te brengen, stond voorop (Spaans e.a., 2021).

Resultaat

Overeenkomst: experimenteren is gericht op samenwerking. Bij het experimenteren gericht op samenwerking zet een professioneel leider niet alleen de eigen talenten bewust in, maar is er ook aandacht voor de talenten van anderen en daarmee oog voor diversiteit. Door hier bewust ruimte aan te geven, brengt een leider een constructieve en efficiënte samenwerking op gang (Schwarz & Kamphuis, z.d.).

Verschil in leiderschapsstijl

Verschil in leiderschapsstijl ten aanzien van het bevorderen van diversiteit. Zichtbaar is dat de leidinggevenden op middenkaderniveau een essentiële rol vervulden. Leiderschap is cruciaal voor het creëren van een cultuur waarin diversiteit wordt gewaardeerd (Hampden-Turner & Chih, 2010). Leiders dienen zich als rolmodellen op te stellen voor inclusief gedrag, fungeren als mentoren en spelen een verbindende rol in netwerken en/of taakgroepen (Wilson, 2013; Hampden-Turner & Chih, 2010). Çelik stelt dat leiderschap een belangrijke sleutel is om verschillen te laten gedijen (diversiteit) in organisaties en de meerwaarde hiervan kan vergroten. Leidinggevenden kunnen via perspectieven als creativiteit en verbinding diversiteit bevorderen (Çelik, 2018a, 2018b). De manier waarop leidinggevende met diversiteit omgaan is
‘allesbepalend’.

De gekozen leiderschapsstijl was in beide casussen verschillend en gericht op verschillende perspectieven om diversiteit te bevorderen. Bij het complexe vraagstuk (casus 1) stond, zoals gezegd, de zwermaanpak centraal. Dit omvatte het betrekken van een zo divers mogelijke groep met verschillende belangen, visies en behoeften, en deze te laten samenkomen door het organiseren van productieve ontmoetingen. Hierbij was men gericht op mede-eigenaarschap van de betrokkenen bij de gezamenlijk geformuleerde ambitie (cocreatie). De crux zat in het nemen van leiderschap over het proces en het creëren van een sfeer waarin betrokkenen zich uitgenodigd voelen productief met elkaar aan de slag te gaan. Hierbij was het van belang dat de leidinggevenden beseften dat je het vraagstuk niet in je eentje kunt oplossen en dat het bijeenbrengen van samenwerkingspartners nodig is om van een probleem naar een gezamenlijk vraagstuk te komen. Tevens dienden de betrokkenen met elkaar een route uit te stippelen waarlangs de aanpak van het gezamenlijke vraagstuk kon worden besproken en waren de ontmoetingen bedoeld om doorbraken te realiseren (Spaans e.a., 2021).

Nieuwe stijl nodig

Kortom: leiderschap nemen voor het proces vroeg om een nieuwe leiderschapsstijl, waarbij de leider een persoon is die mensen verbindt en laat samenwerken, zodat zij het beste in zichzelf en de ander naar boven halen (Van Lonkhuyzen, 2016; Van Huffelen e.a., 2010). Vanuit deze cocreatie werd diversiteit bevorderd vanuit het verbindende perspectief door de leidinggevende: gericht op het verkleinen van de afstand tussen de organisatie en de externe omgeving, om wederzijds begrip en contact met een verscheidenheid aan mensen te vergroten (Çelik, 2018a).

De samenwerking bij het chaotische vraagstuk (casus 2) was gericht op crisismanagement. Volgens Snowden en Boone (2007) dient de leider in een chaotische situatie eerst te handelen om orde te creëren, te ontdekken waar stabiliteit aanwezig is en waar niet, om vervolgens de situatie te transformeren van chaos naar complexiteit. Hierbij is het aanstellen van een crisismanagementteam, een top-down leiderschapsstijl en een directe vorm van communicatie nodig. De leidinggevende heeft in deze setting geen volledig beeld en beschikt niet over volledige gegevens om besluiten te nemen. Er is juist sprake van spreiding van informatie, macht en invloed (Spaans e.a., 2021).

Stabiliteit en diversiteit

In deze casus zorgde de leidinggevende ervoor dat samengewerkt werd met verpleegkundigen uit het ziekenhuis, om zodoende het deskundigheidsniveau onder verzorgenden te verhogen en zoveel mogelijk stabiliteit te creëren. De leidinggevende zette creativiteit in om diversiteit te bevorderen. Hierbij werden de kennis, het inzicht en de competenties van medewerkers (verpleegkundigen en verzorgenden) ingezet om tot nieuwe en creatieve oplossingen te komen (Van Knippenberg & Schippers, 2007), gericht op het lerend vermogen en de denkkracht van elke medewerker en op de samenwerkingscapaciteit (Çelik, 2018a). Snow en Boone (2007) benadrukken in dit verband dat chaos een ideale situatie voor leiders is om innovatie aan te zwengelen, omdat juist dit de mogelijkheid biedt om dingen anders te doen.

Overeenkomst: het creëren van lerend vermogen. In beide casussen stond het zorgproces centraal, evenals het creëren van lerend vermogen door te experimenteren, waar te nemen wat er gebeurt en de vervolgstappen te laten afhangen van de opgedane ervaringen. Hierbij was de inzet van expertise nodig. Dit betekent dat een leidinggevende naar experts moet kunnen luisteren, open dient te staan voor nieuwe gedachten en oplossingen van anderen, en de besluitvorming op een creatieve manier durft te benaderen, om zodoende mogelijke kansen voor innovatie te kunnen benutten. Dit vraagt incasseringsvermogen, want het tolereren van fouten en falen hoort hierbij. Samengevat zijn in tijden van toenemende onzekerheid een dieper begrip van de context, het vermogen om complexiteit en paradox te omarmen en het flexibel omgaan met leiderschapsstijlen belangrijke vereisten voor leidinggevenden (Snowden & Boone, 2007).

Reflectie

Overeenkomst: de leidinggevende beweegt zich over de eigen (afdelings)grenzen heen. Bij het complexe vraagstuk (casus 1) zorgde de leidinggevende ervoor dat de betrokken interne en externe partijen rond de tafel gingen zitten om zich gezamenlijk te buigen over het vraagstuk. Bij het chaotische vraagstuk (casus 2) zorgde de leidinggevende ervoor dat er overal, in alle lagen van de organisatie, informatie werd opgehaald om de hiaten in de informatie zo goed mogelijk aan te vullen en de medewerkers te informeren.

Verschil in de centrale waarden van waaruit diversiteit wordt bevorderd. De interventies die zijn gekozen in de twee casussen zijn te koppelen aan centrale waarden die een leidinggevende kan hanteren om diversiteit te bevorderen. Bij casus 1 waren de waarden voor de leidinggevende gericht op verbinding en openheid, met als doel het realiseren van cocreatie. Dit past bij het verbindingsperspectief waarbij de leidinggevende ervoor zorgt dat ook externe partners kunnen meekijken naar het zorgproces.

Bij casus 2 waren de waarden van de leidinggevende gericht op vrijheid, betrokkenheid, openheid en waardering, met als doel het bevorderen van creativiteit. Bij dit creativiteitsperspectief zorgt de leidinggevende ervoor dat diverse soorten kennis, het inzicht en de competenties van medewerkers bijeengebracht worden om tot nieuwe en creatieve oplossingen te komen (Van Knippenberg & Schippers, 2007), gericht op het bevorderen van het lerend vermogen van medewerkers en de onderlinge samenwerking (Çelik, 2018a).

Reflectie op het gebruik van de STARR-methodiek

Het bleek een uitdaging om de situatie en het gedrag bij de verschillende STARRonderdelen zo concreet en objectief mogelijk te beschrijven. Er waren meerdere gespreksrondes nodig tussen de auteurs om de beeldvorming over een situatie met elkaar te doorgronden, te analyseren en te zoeken naar waardevolle reflecties. Dit vraagt een nieuwsgierige en open blik van de gesprekspartners en het stellen van verdiepende en verduidelijkende vragen aan elkaar. Denk hierbij aan de volgende vragen.

• Situatie. Geef voldoende inzage in de historische context. Hoe zag de situatie er eerst uit? En welke aanleiding was er om tot verandering over te gaan?
• Taak. Hoe zag de samenwerking er eerst uit tussen de betrokkenen? Licht de nieuwe samenwerking en aanpak toe, inclusief de wijzigingen in de rol- en verantwoordelijkheidsverdeling.
• Actie. Onderbouw en specifieer de ondernomen actie. Wat is geprobeerd om de situatie te verbeteren? En hoe is omgegaan met successen, teleurstellingen of tegenslagen?
• Resultaat. Concretiseer of het is gelukt om de situatie te verbeteren en benoem hoe de eigen rol en het eigen handelen het behaalde resultaat heeft beïnvloed.
• Reflectie. Reflecteer op de rol die je op je hebt genomen en de taak die moest worden verricht. Heb je juist gehandeld? En hoe hebben anderen op dit handelen gereageerd?

Tot besluit

Naar aanleiding van de casusbeschrijvingen concluderen we dat leidinggeven aan diversiteit vraagt om middenmanagers die communiceren over de ervaren dilemma’s op het gebied van diversiteit (Situatie), zodat betrokkenen kunnen meedenken en het aanwezige probleemoplossend vermogen kan worden aangewend (Taak). Dit betekent bruggen bouwen en muren slechten, zodat er ruimte is voor het uitwisselen van kennis, expertise en ervaringen tussen diverse professionals (Actie). Dit leidt in de diverse settings tot inhoudelijke inspiratie, een groter lerend vermogen, kennisuitwisseling, dialoog en (keten)samenwerking. Zo kunnen de voordelen en meerwaarde van diversiteit – zoals wederzijds begrip, kennisdeling en cocreatie – tussen een verscheidend aan mensen worden benut. De leidinggevenden gebruiken het verbindende en het creativiteitsperspectief om diversiteit te bevorderen en ze werken vanuit de bijbehorende waarden (Resultaat). De reflectie is benut om de persoonlijke leerervaringen te delen.

Naar onze mening is de STARR-methodiek bruikbaar om binnen een gegeven complexe en chaotische setting systematisch terug te blikken op een vraagstuk. Het is een hulpmiddel om nauwgezet en in stappen de eigen leidinggevende rol nader te beschouwen, na te gaan wat er is gebeurd en hoe je hier nu als leidinggevende op terugkijkt. Het voordeel van het beschrijven van twee casussen rondom eenzelfde thema is dat vergelijking mogelijk is, waardoor inzicht ontstaat in de overeenkomsten en verschillen. Het koppelen van de overeenkomsten en verschillen aan theoretische inzichten bleek een essentiële stap om verdieping (diepgang) en abstractie (boven de stof staan) te realiseren.

Bron: M&O, Tijdschrift voor Management & Organisatie

Door: Jacqueline van Oijen, Suzanne Koot en Saskia America

Drs. J.C.F. van Oijen is onderzoeker bij het lectoraat Diversiteit van de Faculteit Management en Bedrijf van de Hogeschool Leiden en is tevens werkzaam als docent bij de opleiding Management in Zorg van dezelfde hogeschool.
S.J.C. Koot is locatiemanager en heeft in 2018 de bacheloropleiding management in zorg Hogeschool Leiden afgerond.
S.H.L.M. America is zorgmanager en heeft in 2021 de bachelor management in de zorg Hogeschool Leiden afgerond.