Een ziekenhuis bouwen is mensenwerk

In 2022 staat er in Doetinchem een gloednieuwe vestiging van het Slingeland Ziekenhuis. Deze nieuwbouw is een omvangrijk en ingewikkeld project, waarbij een goede samenwerking tussen de talrijke betrokken partijen uiteraard cruciaal is. Dominante succesfactor in dit project is volgens Ria Slingerland-Blom de samenwerking tussen de ziekenhuisorganisatie en het projectteam. Zij beschrijft hoe deze samenwerking werd ingericht om tegemoet te komen aan de spanningen en dilemma’s die onontkoombaar zijn in een dergelijk project.

Het bouwen van een ziekenhuis is een schoolvoorbeeld van een project met een duidelijk eindresultaat: in dit geval een heel nieuw ziekenhuis aan de rand van Doetinchem. Hoewel het ontwerpen en bouwen ervan een heldere opgave is, is het doel toch niet zo eenvoudig te bereiken. Niet alleen zijn er de bekende obstakels in de buitenwereld, zoals goedkeuring door en vergunningen van gemeente en provincie, en instemming van verzekeraars en banken, maar tegelijkertijd loopt er ook een fusietraject met het naburige ziekenhuis in Winterswijk. De focus in dit artikel ligt echter op de uitdagingen en spanningen in de interne samenwerking: de samenwerking tussen de ziekenhuisorganisatie en het projectteam.

Werkprocessen optimaliseren

In dit project is ervoor gekozen om een breed scala van medewerkers uit de ziekenhuisorganisatie te betrekken bij het opstellen van een Programma van Eisen voor de nieuwbouw. Artsen, verpleegkundigen, polikliniekmedewerkers, management en medewerkers uit de ondersteunende diensten werden uitgenodigd om mee te denken over de kaders voor capaciteiten, werkwijze en uitgangspunten. Bij een dergelijk groot project is het tenslotte van belang dat de toekomstige gebruikers (in de zin van professionals) kunnen aangeven wat zij belangrijk vinden voor hun professie en (toekomstige) werkwijzen.

Door deze keuze werd al in de voorbereidende fase toegewerkt naar optimalisering van werkprocessen, aansluiting bij de vraag van de patiënt en optimale zorgverlening in een ‘passend’ gebouw. Een gebouw dat betaalbaar, compact en allesomvattend moet zijn om de zorgvraag in de regio te bedienen. Om dat laatste doel te verwezenlijken, zijn ook patiënten en de cliëntenraad gevraagd mee te denken in dit traject.

Twee culturen, twee visies

Al snel bleek dat het belangrijk is om te onderkennen dat de ziekenhuisorganisatie en het projectteam twee afzonderlijke entiteiten zijn, met elk een eigen cultuur en een eigen kijk op de opgave. De ziekenhuisorganisatie kenmerkt zich door het sterk cyclische karakter van het werk. Elke dag heeft eenzelfde verloop van vroege dienst, dagdienst, late dienst en nachtdienst; van patiënten wassen, ontbijt rondbrengen,spoedgevallen behandelen, medicijnen uitreiken, patiënten naar onderzoeks- en behandelafdelingen brengen, et cetera. De dagindeling kent zijn vaste momenten die zorgen voor een sterke gerichtheid op het dagelijkse werk: de zorg voor patiënten.

Waar de zorgprofessionals gericht zijn op het hier en nu, is het projectteam gericht op de zorg in de toekomst.

Waar de zorgprofessionals gericht zijn op het hier en nu, is het projectteam gericht op de zorg in de toekomst. De projectorganisatie denkt in opeenvolgende stappen in een onomkeerbaar proces, richting het te realiseren einddoel.

Nadenken over de toekomst van zorg

Het ontwerpen en bouwen van een nieuw ziekenhuis maakt het noodzakelijk om na te denken over de toekomst van de zorg: hoe willen we dat de zorg over twintig tot veertig jaar in ons ziekenhuis is ingericht? Het gaat dan niet over de stenen die gelegd moeten worden, maar over de vraag hoe je patiënten over veertig jaar het beste van dienst kan zijn. Welke zorgvernieuwingen en innovaties spelen daarin een rol; hoe zou technologie de zorg kunnen ondersteunen en verbeteren? Dit vraagt dromen en denken over de toekomst. In de samenwerking bleek dat dromen over de toekomst lastig is voor zorgprofessionals, omdat het dagelijkse werk en de zorg voor patiënten een voortdurend appel op hen doet. Soms ontbrak de wil om zich in deze vraagstelling te verdiepen, of wilden zij alleen op basis van persoonlijke belangstelling er wat meer over weten.

Wederzijds begrip creëren

Om een goede samenwerking tussen de ziekenhuisorganisatie en het projectteam te realiseren, was het nodig om recht te doen aan beide werelden. Aan de ene kant moesten zorgprofessionals ruimte maken voor het denken over de zorg van de toekomst en de vernieuwingen die daarbij horen. Aan de andere kant moest het projectteam sensitiviteit creëren voor de wereld van de zorgprofessionals. Zij moesten de verbinding zoeken met de ziekenhuisorganisatie door het project in kleine stappen aan te pakken. Het creëren van ruimte voor beide werelden gebeurde door het opzetten van een viertal werkconferenties met zorgprofessionals uit het ziekenhuis en het projectteam. Daarnaast zijn er zo’n 120 mensen betrokken geweest in themagroepen en werkgroepen. We kozen bewust voor zo’n brede betrokkenheid om van begin af aan een gevoel van eigenaarschap te creëren. Deze aanpak vraagt meer tijd, aandacht en (in)spanning, maar zet wel het vliegwiel van de verandering in gang.

Veranderkundige opgave

Zelf werk ik graag en vaak op deze manier: een veranderkundige opgave koppelen aan datgene wat de praktijk vraagt. In dit geval was de bouw van een nieuw ziekenhuis aanleiding om een grote groep mensen, een dwarsdoorsnede van de toekomstige gebruikers, aan het denken te zetten.  Enerzijds in het klein: wat betekent deze verandering voor mij en hoe zou ik de invulling van het nieuwe gebouw graag zien? En anderzijds juist in de oorspronkelijke context, die men vaak door de waan van de dag uit het oog verliest: waarom leveren we eigenlijk zorg? Hoe kunnen we daar het beste in zijn? Wat vraagt dat van het nieuwe gebouw, eventuele nieuwe processen en mijn rol daarin?

Weerstand tegen verandering

Tijdens de werkconferenties en de werkgroepen merkten we dat het nadenken over de zorg van de toekomst – en de veranderingen die dit met zich meebrengt – soms weerstand opriep bij de zorgprofessionals. Verandering is niet altijd makkelijk. De huidige manier van organiseren is bekend, comfortabel en vertrouwd. Veranderingen en vernieuwingen inde toekomstige zorg zijn onbekend en dit kan angst of weerstand oproepen, afhankelijk van de belangen die men gediend of juist bedreigd ziet. Zo zag men om uiteenlopende redenen erg op tegen het delen van werkplekken. Ook de beoogde indeling in meer generieke spreek- en onderzoekskamers werd niet direct enthousiast ontvangen. Datzelfde gold voor de verruiming van openingstijden, het aanpassen van het aantal operatiekamers en polikamers en veranderingen ten gevolge van het monitoren op afstand en e-health. De facilitaire dienst zal anders moeten gaan werken en organiseren door het scheiden van de patiëntenstroom en logistieke stroom in de kliniek. Tenslotte is er in het nieuwe ziekenhuis minder opslagruimte, waardoor er minder voorraad op de afdelingen zelf zal worden bewaard. Stuk voor stuk aanpassingen waar de betrokkenen aan moeten wennen.

De toekomst kan afschrikken omdat er onvoldoende beeld is bij hoe het zal worden. Dan kan het gevoel ontstaan dat het misschien minder comfortabel wordt dan het nu is.

De toekomst kan afschrikken omdat er onvoldoende beeld is bij hoe het zal worden. Dan kan het gevoel ontstaan dat het misschien minder comfortabel wordt dan het nu is. Niet verwonderlijk dat een ingreep in het dagelijkse werkritme, zoals de verruiming van de openingstijden, tot heftige discussies leidden. Ik zie het als een belangrijke toegevoegde waarde van een extern adviseur om in kaart te brengen welke belangen er spelen en deze te helpen prioriteren. In de praktijk merk ik keer op keer dat helderheid over de verschillende belangen leidt tot onderling begrip. Wanneer de verschillende belanghebbenden zien dat opties open en in overleg tegen elkaar worden afgewogen, verdwijnt weerstand vaak als sneeuw voor de zon.

Tegenkrachten

Door goed voorbereide werkconferenties en werkgroepen te organiseren, konden we de weerstanden enigszins wegnemen. Maar verminderde weerstand biedt niet voldoende houvast om samen te werken aan een geslaagd nieuw ziekenhuis. Samenwerken is een voortdurende activiteit. Daarbij zijn er drie krachten werkzaam die deze samenwerking onder druk zetten:

1. Het beoogde einddoel, een nieuw gebouw met nieuwe zorgprocessen, doet steeds weer een appel op de ziekenhuisorganisatie om uit de dagelijkse routines te komen om hierover na te denken en zich voor te bereiden op een nieuw ziekenhuis. Zorgprofessionals doen daarmee een project naast het dagelijkse ‘eigen’ werk.
2. De diversiteit van belangen binnen de ziekenhuisorganisatie maakt dat er verschillende antwoorden gegeven worden op de vragen van de projectorganisatie. Om een voorbeeld te geven: medisch specialisten willen, als ondernemers, bouwen op groei; het projectteam wil rekening houden met de geconstateerde krimp van de productie door een passend en compact ziekenhuis te bouwen. Ideeën over capaciteit van werkruimten lopen dus uiteen.
3. Nieuwe ontwikkelingen in de buitenwereld hebben invloed op het bouwplan, zoals:
   • technologische middelen voor monitoring op afstand;
   • videoconsulting;
   • diverse apps;
   • nieuwe zorgopvattingen over chronische patiënten;
   • nieuwe samenwerkingspartners (in dit geval het ziekenhuis in Winterswijk).

Deze ontwikkelingen moeten op een goede en beheerste manier in het project opgenomen worden. Ervaring leert dat deze tegenkrachten typerend zijn voor complexe huisvestingsprojecten in de ziekenhuiswereld. We hebben de inrichting van het projectteam aangepast aan de spanningen en tegenkrachten die we signaleerden, door drie rollen te benoemen: de bouwdirecteur, de programmanager werkprocessen, en de expertmatige adviseurs. Om te ontdekken hoe de leden van het projectteam hun rol ervaren en welke spanningen in de samenwerking zij ondervonden hebben, zijn we hierover met hen in gesprek gegaan.

Stevige gesprekken leiden tot scherpte

Jorien de Nijs investeert vanuit haar rol als programmamanager veel in de dialoog met de organisatie van het ziekenhuis, om zo de benodigde informatie voor het bouwplan boven water te krijgen, maar ook een luisterend oor te bieden aan de verschillende stakeholders. De spanning voor deze rol is gelegen in de schakelpositie tussen de verschillende partijen.

De programmamanager:

• maakt onderdeel uit van het projectteam bouw dat snelheid heeft en grote stappen moet maken;
• kent de organisatie goed kent en wil de gebruikers goed betrekken, in hun eigen tempo ;
• vormt de schakel met de externe adviseurs, die met hun expertise ook een bepaalde richting voor ogen hebben.

Er moet dus steeds weer gezocht worden naar wat de ander nodig heeft om constructief in het proces te kunnen blijven participeren en om op het juiste moment (gedragen) beslissingen te kunnen nemen. Het onderbuikgevoel speelt hierbij een belangrijke rol. Deze dynamiek stelt hoge eisen aan de rol van de programmamanager: dilemma’s en belangentegenstellingen doen soms een haast onmogelijk beroep op je besluitvaardigheid. “Daarom is het prettig om een gesprekspartner te hebben waarmee je je onzekerheden kunt delen en die je kan helpen je eigen perspectief te relativeren in het zicht van de weerbarstige praktijk”, geeft Jorien aan. Korte, frequente contactmomenten met de adviseurs, waarbij zowel inhoudelijke als procesmatige aspecten besproken kunnen worden, bieden een welkome steun in de rug. Hoeveel bedden zijn er eigenlijk nodig voor de intensieve zorg? Maar ook: hoe doen we recht aan de onzekerheden van die specifieke gebruikersgroep? Moeten we ze extra tijd geven? En hoe kunnen we snel tot besluiten komen?

Vertrouwen

Om goed om te gaan met de spanningen die zich in de samenwerking voordeden, is een persoonlijke klik tussen de leden van het team cruciaal. Hierdoor kun je elkaar vertrouwen en elkaar op het eigen niveau van kennis en kunde waarderen en benutten. Maar het is ook van belang om oog te hebben voor de spanningen die de rol van de ander in zich draagt. Discussies en spanningen die ontstonden, gingen vaak over de discrepantie tussen een wens van de zorgprofessionals en het aangedragen expertmatig advies. Bijvoorbeeld over een vraag als: hoeveel operatiekamers hebben we nu daadwerkelijk nodig? Als de ene partij vindt dat er negen operatiekamers nodig zijn en de andere denkt dat zes genoeg is, dan heeft dat grote bouwkundige en financiële consequenties. Het geeft scherpte en precisie in het Programma van Eisen om daar een ‘stevig gesprek’ over te voeren en elkaars standpunten en de achterliggende ideeën en feiten op tafel te leggen.

Kennis van buiten en binnen

Mijn collega Fieneke de Munck en ik zijn beiden vanuit onze eigen expertise bij dit samenwerkingsproject betrokken. Wij brachten in onze rol van expertmatig adviseur onze kennis in over het ontwikkelen van nieuwe, toekomstgerichte werk- en zorgconcepten, mede gebaseerd op ervaringen uit andere ziekenhuizen. Hierdoor kon het projectteam de eigen denkbeelden toetsen aan externe ontwikkelingen, om zo tot nieuwe inzichten en werkconcepten te komen. Een goed voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van een nieuw werkconcept voor de polikliniek. Nieuwe ICT-technologie biedt de patiënt meer mogelijkheden om zelf (vervolg)afspraken te plannen, waardoor de administratieve rompslomp wordt gereduceerd en de medische verslaglegging voor de huisarts via standaardbrieven kan plaatsvinden. Onze insteek in dit project was vooral ook veranderkundig van aard, met het oog op de organisatieontwikkeling. Daarbij speelt de dialoog met de gebruikers een belangrijke rol. In verscheidene grote werkconferenties en gesprekken met de patiënten- en cliëntenraad hebben we ieders belangen zo goed mogelijk in beeld gebracht. Aan ons de taak om deze uitkomsten in een zorgvuldig traject van besluitvorming te verankeren. Door de grote verscheidenheid van belangen en de spanningen die dat soms oplevert, is dit traject van cruciaal belang. Eenieder moet ervan doordrongen zijn, dat zijn belangen in de besluitvorming serieus zijn genomen.

Spannende momenten

Hoezeer een projectteam zich ook inspant om alle partijen te betrekken, helder te communiceren en ieders belang mee te wegen, een samenwerkingsproject levert altijd spanningen op. Vooral daar waar het Programma van Eisen meeromvattend en daarmee duurder werd dan vooraf gedacht, konden die spanningen nogal eens hoog oplopen. Werden de plannen te duur of te groot, dan trok het projectteam aan de bel, met het verzoek het plan aan te passen. Dat betekende dat we opnieuw in gesprek moesten met de gebruikers, om samen een manier te vinden om bijvoorbeeld het aantal vierkante meters te verminderen, zonder dat dit ten koste zou gaan van de kwaliteit. Bron: Tweebenig samenwerken Door Ria Slingerland-Blom, adviseur Twynstra Gudde op het gebied van organisatieontwikkeling en veranderkunde in de Zorg.