Het idee is even simpel als logisch: geneesmiddelen in het ziekenhuis niet meer leveren in een ampul, maar in een kant-en-klare spuit. Dat scheelt verpleegkundigen veel tijd en het verkleint de kans op fouten significant. Maar zo eenvoudig als het klinkt, is het niet. Het liefst wil hij er de wereld mee veroveren, maar ziekenhuisapotheker Mannes Geurts wil vooral de zorg voor de patiënt verbeteren.
De innovatie: kant-en-klare medicatiespuit
Dit is de innovatie: in ziekenhuizen wordt het overgrote deel van de parenterale geneesmiddelen geleverd in een ampul. De verpleegkundige die een geneesmiddel bij een patiënt moet toedienen, dient de ampul te openen en de medicatie over te brengen in een spuit. Vervolgens haalt de verpleegkundige er een collega bij om te controleren of hij of zij alles goed heeft gedaan. Indien dat het geval is, kan de verpleegkundige terug naar de patiënt om het geneesmiddel toe te dienen.
Niet alleen kost dit veel tijd voor de verpleegkundige die de patiënt moet helpen, ook de collega wordt van zijn werk gehouden én er ontstaat grotere kans op fouten. De oplossing is geneesmiddelen niet meer leveren in een ampul, maar in een kant-en-klare spuit. Een logische oplossing – maar toch ook weer niet. Kant-en-klare spuiten worden vooral in de industrie gemaakt, zoals de griepprik. Een klein aantal geneesmiddelen wordt wel in spuiten geleverd, zoals insuline, maar het overgrote deel van de medicatie die in ziekenhuizen wordt toegediend, wordt geleverd in een ampul of flacon.
Ketenkwaliteit
Mannes Geurts werkte als ziekenhuisapotheker in opleiding in het Isala-ziekenhuis in Zwolle toen hij in het laatste jaar van zijn opleiding de mogelijkheid kreeg om, samen met manager Berry Terhenne, de verantwoordelijkheid van de geneesmiddelenproductie over te nemen. ‘Als apotheker heb je het wettelijk recht om geneesmiddelen te maken voor je patiënten. Dat is een unieke positie.’
In de hele keten hebben we de kwaliteit van de geneesmiddelen de afgelopen jaren enorm verbeterd. Maar uit de literatuur weten we dat de meeste fouten voorkomen in de schakel van de verpleegkundige.
Geurts beziet zijn werk in de apotheek als onderdeel van een keten: ‘De arts schrijft een geneesmiddel voor, de apotheek levert het geneesmiddel, de verpleegkundige maakt het klaar en dient het toe bij de patiënt. In die hele keten hebben we de kwaliteit van de geneesmiddelen de afgelopen jaren enorm verbeterd. Maar uit de literatuur weten we dat de meeste fouten voorkomen in de schakel van de verpleegkundige. Hij of zij kan de verkeerde ampul pakken, een rekenfout maken en de verkeerde hoeveelheid toedienen, niet schoon genoeg werken waardoor er een infectie ontstaat. Het is eigenlijk heel vreemd dat we die ampullen blijven leveren.’
Rol farmaceutische Industrie
De voorbereiding van de nieuwbouw van Isala in 2009 was het moment waarop de ziekenhuisapotheek stappen in de keten kon gaan verbeteren. Geurts: ‘We wisten dat we met de spuit fouten uit de keten konden halen, maar een dergelijke spuit was niet beschikbaar. Grote farmaceutische bedrijven maken wel spuiten, maar alleen voor de industrie, niet voor ziekenhuizen.’
Grote farmaceutische bedrijven maken wel spuiten, maar alleen voor de industrie, niet voor ziekenhuizen.
Na lang zoeken en vooral na lang aanhouden, kwam Mannes Geurts in contact met een geïnteresseerde leverancier, een grote speler in de medische technologie. Toen begon voor Geurts het pionieren: ‘We hebben in de Isala ziekenhuisapotheek een paar jaar tests gedaan om te kijken of het mogelijk was om geneesmiddelen klaar te maken in een spuit. Dat is heel veel werk geweest, dat proces heeft in totaal zo’n vijf jaar geduurd. De industrie maakte al spuiten, dus het proces was wel bekend, maar we moesten zoeken naar machines die voldoen aan de output van het ziekenhuis. Die zoektocht ben ik gestart. Ik ben gaan kijken naar wat nodig is, welk eisenpakket hebben we, hoe gaat het apparaat werken, aan welke wet- en regelgeving en aan welke kwaliteitseisen moet een dergelijke machine en de bijbehorende spuiten voldoen. We hebben een machine laten maken en zijn vervolgens heel veel gaan ontwikkelen en testen.’
Steun van de Raad van Bestuur
De leverancier liet aan Mannes Geurts weten geen interesse te hebben in het leveren van spuiten direct aan ziekenhuizen. Ze wilden wel een tussenpersoon die op grote schaal inkoopt en vervolgens de fijndistributie op zich neemt. Mannes Geurts was de aangewezen persoon. ‘De leverancier zei: je hebt zo lang volgehouden, je hebt ons overtuigd, je hebt het waargemaakt en jij kent de wereld.’
Daarop toog Geurts naar de Raad van Bestuur van Isala. ‘Ik had de vraag gekregen of ik als tussenhandelaar wilde fungeren. Maar ik zou ook zelf de spuit gaan gebruiken in het ziekenhuis. Ik gebruik het en ik verkoop het, ik ben dus mijn eigen leverancier, daar moet ik goed mee omgaan.’
‘Ik vind het heel krachtig dat het ziekenhuis koos voor kwaliteitsverbetering en bereid was daarin te investeren.’
De Raad van Bestuur omarmde het idee. Zij zagen de kwaliteitsverbetering die met de spuit kon worden gerealiseerd én ze waren bereid daarin te investeren. Voor Mannes Geurts was dat de start van zijn bedrijf RTA Medical, Ready to Administer, klaar om te injecteren.
Businesscase
Geurts: ‘In Isala is een businesscase gemaakt voordat we de machines aanschaften. Toen we de machines echt in gebruik hadden genomen en klaar waren om de spuiten aan de kliniek te leveren, hebben we nog een keer een business case gemaakt. In beide gevallen ging de Raad van Bestuur akkoord. Isala was bereid om aan het begin van de keten meer kosten te accepteren als daarmee meer kwaliteit werd geleverd in de gehele keten en daarmee het total cost of ownership geld zou opleveren. Dat vind ik een compliment voor het ziekenhuis. Ik ben ze daar ook heel dankbaar voor, niet alleen vanuit RTA. Ze hebben echt laten zien: hier staan wij voor. En de bereidheid getoond om er voor te betalen. Dat vind ik uniek en heel mooi. Er zouden meer ziekenhuizen op een dergelijke wijze moeten omgaan met kwaliteitsverbeteringen; eerst investeren om verderop in de keten fouten te voorkomen (en daarmee kosten verlagen).’
Er zouden meer ziekenhuizen op een dergelijke wijze moeten omgaan met kwaliteitsverbeteringen: eerst investeren om verderop in de keten fouten te voorkomen.
Hij vervolgt: ‘Het is in volle openheid gegaan. Voordat ik startte heb ik toestemming gevraagd en die heb ik gekregen. Ik moet ook mezelf elke dag in de spiegel kunnen aankijken en me afvragen of ik integer ben omgegaan met de mogelijkheden die ik heb gekregen. Dat vind ik nog steeds zo.’
5 jaar geïnvesteerd
‘Ik heb er vijf jaar aan gewerkt. Mijn bedrijf bestaat uit het leveren van de huls (spuit). De spuit vullen en het eindproduct analyseren doet het ziekenhuis. Samen met Berry Terhenne is het proces ontwikkeld om de spuit te vullen, steriliseren en etiketteren. Dat heeft geresulteerd in waar we nu staan. De spuit is beschikbaar en wordt nu op een aantal afdelingen gebruikt. De kaders waarbinnen alles moet gebeuren zijn geschetst, nu is het tijd om meer producten te gaan ontwikkelen.’
Opschalen en kwaliteit inbouwen
Het lijkt een logische stap om de spuiten vanuit Isala ook aan andere ziekenhuizen te leveren. Maar zo eenvoudig is dat niet, legt Geurts uit. ‘We moeten eerst de kwaliteit volledig in het proces hebben ingebouwd. Geneesmiddelen zijn nu nog maar zes maanden houdbaar, dat is relatief kort. We zijn dat aan het opschalen naar een jaar en uiteindelijk drie jaar. Daarnaast is de logistiek volledig gericht op het eigen ziekenhuis. Leveren aan andere ziekenhuizen vraagt een andere inrichting van de logistiek en voorraadbeheer. De organisatie dient dus ook deze processen nog aan te passen. Daar zijn we nu mee bezig.’
Daarnaast kan Isala bij lange na niet voldoen aan de gehele vraag vanuit de ziekenhuizen in Nederland. Daarom zouden ook andere ziekenhuisapotheken spuiten moeten gaan maken. Ook dat is niet eenvoudig aangezien elk proces als uniek wordt beschouwd. Elk ziekenhuis dat spuiten wil maken, moet opnieuw veel testen. ‘Je moet kunnen aantonen dat jij in jouw setting dit ook kunt. Het is daarnaast ook niet zo dat elk ziekenhuis de mogelijkheden heeft. Het ziekenhuis moet een bereidingsfaciliteit hebben en steriele geneesmiddelen kunnen maken. Van de honderd Nederlandse ziekenhuizen zijn er ongeveer twintig die dat op dit moment zouden kunnen. Dat zijn de academische en een aantal topklinische ziekenhuizen.’
Complex onderzoek
Veel ziekenhuisapotheken maken al gebruik van spuiten om geneesmiddelen klaar te maken, maar deze spuiten zijn nooit bedoeld voor opslag, legt Geurts verder uit. ‘Ze zijn ontwikkeld voor direct gebruik, binnen 24 uur. Mijn spuit is juist gemaakt om een geneesmiddel op te slaan. Dat moet je echter wel per geneesmiddel onderzoeken en aantonen en daar zit heel veel werk in. In Isala is dit nu voor negen geneesmiddelen aangetoond en onderzoek op meer geneesmiddelen wordt ingezet. Dit is een complex onderzoek en zonder mijn kennis als apotheker zou ik dit niet kunnen doen.’
‘Ik zie de spuit niet als een product, maar als een vehikel om de zorg te verbeteren. Dan is het niet een dure huls, maar een kwaliteitsslag in de zorg.’
Total cost of ownership
Sommige ziekenhuizen zijn nu aan het bekijken of ze de stap willen zetten. Ze zijn wel overtuigd van het feit dat de spuit een logische vervanger is van de ampul, maar als je iets al tien of twintig jaar op dezelfde manier doet, vergt het investeringen om het op deze nieuwe manier te gaan doen. Daar zit dan ook de adder onder het gras: de spuit is duurder dan de ampul, los van de investeringen in de machines en het onderzoek. Maar Geurts vindt dat je naar de total cost of ownership moet kijken. ‘Dat een verpleegkundige een spuit moet klaarmaken kost tijd en dus geld. Daarbij kunnen fouten worden gemaakt, dat zijn de verborgen kosten. We zijn erg geneigd om naar de directe kosten in de eigen schakel te kijken en niet naar de totale kosten, maar als je een dure fout elders in de keten kunt voorkomen, dan is dat uiteindelijk goedkoper.’
‘We zijn erg geneigd om naar de kosten in de eigen schakel te kijken, maar als je een dure fout in de keten kunt voorkomen, dan is dat uiteindelijk goedkoper.’
‘Bovendien, als je een dure huls hebt voor een duur product, dan is de huls goedkoop. Als je een heel goedkoop product op de markt zet en je doet er een dure huls omheen, dan wordt jouw product opeens heel duur. Ik zie de spuit echter niet als een product, maar als een vehikel om de zorg aan het bed te verbeteren. Dan is het niet een dure huls, maar een kwaliteitsslag in de zorg.’
KwaliteitssysteemÂ
Omdat het om een totaal nieuw te leveren product gaat in de ziekenhuiswereld, vond Mannes Geurts het noodzakelijk om vanaf de start een deugdelijk kwaliteitssysteem op te zetten voor RTA medical. Als ziekenhuisapotheker is kwaliteit voor de productie van medicatie essentieel. Hoe een productiesysteem of een kwaliteitssysteem vanuit de geneesmiddelenproductie in het ziekenhuis moet functioneren, was voor Geurts dan ook gesneden koek.
Dat er een kwaliteitssysteem moest komen was duidelijk, maar nu stond hij er binnen RTA medical alleen voor. Hij schakelde kwaliteitsadviseur Anton Schaerlaeckens in om te helpen met het opzetten van een kwaliteitssysteem dat moest leiden tot ISO-certificering. ‘Voor mijn type bedrijf is de ISO-norm heel passend, maar ISO was natuurlijk niet het doel. Het is voor mij van belang dat ik kan aantonen dat ik doe wat ik zeg en zeg wat ik doe. Ik heb heel bewust eerst systeemprocedures gemaakt en het proces beschreven en de werkinstructies enzovoort. Maar ik had wel een sparring partner nodig die mij kon helpen om dat in een kader te plaatsen van wet- en regelgeving. De ISO-normen kende ik niet goed. Mijn processen bleken heel goed te passen in de ISO-normering.’
ISO-certificaat
Hij had nog twee redenen om voor ISO-normering te kiezen: ‘Ik ben een ziekenhuisapotheker die daarnaast een handel wil gaan starten. Dat neigt ietwat naar een hobby gehalte. Dus ik wilde met het ISO-certificaat ook laten zien dat ik aan de standaarden voldoe, zeker als ik met grote zorgorganisaties aan tafel zit. Wat ik doe is heel serieus. En wat ook meespeelde, RTA is nu een klein bedrijf, ik wilde het meteen goed aanpakken en volgens de normen werken. Dat scheelt een hoop werk als het bedrijf groeit.’
Waarde toevoegen
Mannes Geurts vindt dat vaak te veel kleine kwaliteitsstappen en checks worden ingebouwd om te zorgen dat dingen niet fout gaan, terwijl als je het proces verbetert en een bronmaatregel neemt al die dubbele checks niet nodig zijn. Hij maakt een vergelijking met het verkeer: ‘Stel ik ga in de auto zitten, ik doe mijn gordel om, zet een helm op, laat een bijrijder checken of het allemaal goed zit, en vervolgens rij ik door rood licht. Dan zeg ik: rij nou gewoon niet door rood, dan hoef je ook al die maatregelen niet te nemen! De spuit is zo’n voorbeeld. Als we het begin van het proces, van de keten, verbeteren, dan wordt de kans op fouten verderop in de keten kleiner en hoeven we niet zoveel extra maatregelen te nemen om te zorgen dat het alsnog goed gaat.
Ik zou het echt te gek vinden als de farma-industrie ook zou stoppen met die ampullen. Dat ze de geneesmiddelen maken zoals ze worden toegediend. Dan helpen we de zorg en de patiënt, en dan voegen we waarde toe in de hele keten.’
Interview: Maud Notten, hoofdredacteur Sigma.
Bron: Sigma, nr. 5, november 2016
