In Nederland kent de gezondheidszorg jaarlijks zo’n 1000 vermijdbare sterfgevallen. In de luchtvaart ligt dit aantal op ‘slechts’ ongeveer 500, wereldwijd. De veiligheid lijkt bij de luchtvaart dus erg effectief georganiseerd te zijn. Wat is hierachter het geheim? Hoe doet men dat? En bestaan er parallellen met de zorg? Een gesprek met Richard Hol, hoofd Safety & Quality Assurance bij Transavia.
Volgens Richard Hol is de luchtvaart niet altijd een van de meest veilige branches ter wereld geweest: ‘Heel vroeger, aan het begin van de commerciële luchtvaart, gebeurden er regelmatig fatale ongelukken. Dankzij de vele technologische ontwikkelingen, werden vliegtuigen
technisch steeds veiliger. Ongelukken hadden op een gegeven moment dan ook niet meer te maken met de techniek, maar met de mensen die er mee omgingen. Dit was het moment waarop de luchtvaart wet- en regelgeving invoerde en het actief managen van veiligheid verplicht werd gesteld.’
Hoe is dit actief managen van veiligheid bij Transavia georganiseerd?
‘We zijn verplicht om een “Safety Management Systeem (SMS)” te hebben. Wet- en regelgeving bepalen uit welke elementen het SMS moet bestaan. Wij hebben hier vervolgens onze eigen invulling aan gegeven. Het SMS stelt ons in staat de veiligheid van de organisatie in kaart te brengen. De nadruk ligt hierbij p waar de belangrijkste risico’s in onze operaties zich bevinden en hoe we hierop kunnen anticiperen.’
Melden van incidenten is dus een belangrijke pijler. Hoe verloopt dit in de praktijk?
‘In het operationeel handboek staat – ingegeven door wet- en regelgeving – een overzicht van het type voorvallen dat gemeld moet worden.
Dit biedt houvast. Verder vinden we dat iedereen los van de lijst alles moet melden dat onveilig wordt bevonden. Een voorval kan gemeld worden middels een “safety report”. Een van onze medewerkers analyseert dit safety report en classificeert het naar laag, middel of hoog risico. Het overgrote deel van de meldingen (>95%) is laag risico. Deze worden weggeschreven in een trendrapport en teruggekoppeld naar de operationele afdelingen. Wanneer een cabinemedewerker bijvoorbeeld heet water over zich heen krijgt, is dit voor de vliegveiligheid een laag risico. Wanneer dit echter 20 keer achter elkaar gebeurt, is er sprake van een bepaalde trend. Dan onderzoeken we waarom dit zo vaak gebeurt en hoe we het mogelijk kunnen voorkomen. Voorvallen met een middel en hoog risico onderzoeken we altijd. Het doel van de onderzoeken is om er lering uit te trekken: met name van je fouten kun je leren!’
Lees het volledige artikel in KiZ nr. 3 2016 of download de pdf.
Foto: StudioPortoSabbia / Shutterstock.com
