In 2006 begon ik in het Elisabeth als manager innovatie. Ik was 32 jaar, enigszins naïef en ik had geen idee wat een manager innovatie doet. Het stukje ‘innovatiemystiek’ in de machtig mooie context van een ziekenhuis sprak me echter aan.
Ik ging enthousiast aan de slag met een vijfjarig contract, in combinatie met een promotieonderzoek aan de Universiteit Maastricht naar het ‘reactief vermogen van ziekenhuizen’. Toen ik Bart Berden als bestuurder van het Elisabeth vroeg waar hij mij na vijf jaar op gaat beoordelen zei hij: ‘Of processen verbeteren een normaal onderdeel van ieders dagelijks werk is geworden’. Let wel, niemand sprak nog over Lean en hij doelde daar ook niet op.
Acht jaar ervaring in het St Elisabeth en het St Antonius Ziekenhuis
Binnen het Elisabeth waren net 80 verbeterprojecten positief geëvalueerd binnen het landelijk programma ‘Sneller Beter‘. De eindevaluatie liet verder zien dat de thema’s Zorglogistiek en Veiligheid nog veel meer aandacht verdienen, maar het bijkomende ‘verbetercircus’ kostte te veel energie van de werkvloer.
Diverse specialisten waren gemotiveerd geraakt om een meer duurzame benadering te ontwikkelen, onder andere door de aankomend voorzitter van de medische staf Jacob Caron, orthopaedisch chirurg. Caron was eerder al enthousiast procesverbeteraar geworden tijdens deelname aan het ‘Doorbraakprogramma Werken zonder wachtlijst’, dat ik met Stan Janssen vanuit het CBO had opgezet. Samen wilden we de geleerde lessen ziekenhuisbreed in de praktijk brengen.
Hoe pak je een duurzame benadering concreet aan?
Ik had in ieder geval geen idee. Ik had me weliswaar binnen mijn studie Bedrijfskunde gespecialiseerd in veranderkunde, maar dat gaf weinig concrete handvatten; en aan ‘kookboek aanpakken’ met vijf stappen naar succes hecht ik weinig waarde.
Een paar uitgangspunten waren me wel duidelijk:
- Artsen zijn even beleidsbepalend als managers en bestuurders, maar zijn meestal veel langer verbonden aan een ziekenhuis. Duurzame organisatieontwikkeling moet dus mede vanuit de artsen worden bedacht, gedragen en uitgevoerd.
- Ziekenhuizen zijn complexe organisaties: alles hangt met alles samen. Het heeft niet veel zin om zorgprocessen vanaf een tekentafel te ontwerpen omdat je de consequenties niet kunt overzien. De aanpak moet daarom experimenterend en continu doorontwikkelend zijn, met directe input van de mensen in het primaire proces.
- Zorgverleners zijn sterk intrinsiek gedreven om mensen te helpen, bijzonder goed opgeleid en gewend verantwoordelijkheid te dragen. De aanpak moet op die kracht gebaseerd zijn.
- Zorgverleners hebben zeer veel kennis en kunde, maar de proceskwaliteit is gebrekkig. Zorgverleners lossen dit op door dagelijks brandjes te blussen. Helaas ontlenen ze daar veel voldoening aan en is hun identiteit daar deels op gebaseerd. Dat maakt gedragsverandering taai en vergt een lange adem.
- Zorgprocessen vergen multidisciplinaire samenwerking, maar het DNA van zorgverlener is individueel en monodisciplinair. Multidisciplinaire werkoverleggen die niet over medische inhoud gaan zijn zeldzaam. Alle maatschappen en vakgroepen zijn monodisciplinair. Vakinhoudelijk begrijpelijk, procesmatig een enorm obstakel.
- Een persoonlijke voorkeur: de veranderstrategie moet gebaseerd zijn op verbinden en niet op oordelen. Schaamte voor het eigen handelen kan wel een krachtige drijfveer zijn.
- Een notie: je kunt een probleem niet oplossen met dezelfde manier van denken als waaruit het is ontstaan (Einstein). De veranderstrategie moet daarom inspireren om nieuwe beelden binnen te laten en ruimte bieden voor reflectie zodat nieuwe betekenis kan ontstaan.
Zoekend naar een uitwerking van deze uitgangspunten maakte ik de managers, dokters en beleidsmedewerkers gek met proefballonnetjes en kleine experimenten en liep ik veel mee met de werkvloer. En daar bleken op drie plekken mensen enthousiast bezig met de toepassing van Lean. Op twee plekken zelfs door de artsen (Peter Kabel, arts-microbioloog en Cees de Nie, neurochirurg). Deze ervaringen zijn de basis geworden van de Lean aanpak in het Elisabeth (Rouppe van der Voort et al., 2010).
Belangrijkste veranderkundige les
Dat leidt meteen tot mijn belangrijkste veranderkundige les: speel in op de lokale context. Dat staat haaks op veranderaanpakken waarbij de lokale context zich moet schikken in ‘de’ methode van Lean. Dat leidt wellicht tot sneller resultaat, maar hoeveel is er nog van over als je vijf jaar later terugkomt?
Is het überhaupt verstandig Lean te promoten?
Vijf jaar daarvoor had ik op een werkconferentie een spreker uitgenodigd over Lean. Ik vond het niks. Negatief georiënteerd op verspilling in plaats van op wat mensen drijft; en typisch bedrijfsleven: korte termijn gerichte maakbaarheidsgedachte om de kwartaalcijfers op te krikken, met continu verbeteren door de werkvloer als doekje voor het bloeden. Ik was juist uit het bedrijfsleven naar de zorg overgestapt om dergelijke verdrietig makende benaderingen te vermijden.
Waarom dan toch Lean? In 2003 vroeg Huub Backes, manager innovatie van de Maastro Clinic, Stan Janssen en mij om te helpen Lean toe te passen (ik werkte toen bij het Kwaliteitsinstituut CBO). Ik heb uitgelegd waarom ik dat afraadde. Toen moest Huub hard lachen, gaf me het boek The Toyota Way (Liker, 2006) en zei: ‘Zorg eerst maar eens dat je weet waar je het over hebt’.
Ik besefte toen dat mijn aversie tegen Lean niks te maken had met de inhoud ervan, maar met de wijze waarop veel organisaties het toepassen.
Toen besefte ik dat mijn aversie tegen Lean niks te maken had met de inhoud ervan, maar met de wijze waarop veel organisaties het toepassen. Toyota heeft zijn ‘Toyota Productie Systeem’ juist ontwikkeld vanuit een langetermijnperspectief, wat alleen al blijkt uit het feit dat ze er tientallen jaren over hebben gedaan en tot op de dag van vandaag zeggen slechts halverwege te zijn.
De ‘organische’ veranderstrategie
Achteraf gezien kun je de veranderstrategie ‘organisch’ noemen. Vanuit eerdergenoemde principes is frequent de volgende stap bepaald; er is nooit een stappenplan gemaakt voor de komende jaren en geen jaar leken de activiteiten op die van het jaar ervoor. De veranderstrategie werd bepaald door het V-team: een groep van uiteindelijk vijf medisch specialisten, een zorgmanager, manager Facilitair Bedrijf en ikzelf.
De veranderstrategie kun je ‘organisch’ noemen: er was geen stappenplan voor de komende jaren, de veranderstrategie werd bepaald door het V-team.
Als V-team kwamen we eens in de zes tot acht weken een avond bij iemand thuis. We aten eerst en praatten elkaar bij, reflecteerden daarop en hadden vaak diepe, inspirerende discussies over de essentie van wat we met Lean willen bereiken en welke principes daarbij leidend zijn. Deze discussies waren sterk richtinggevend en prioriterend voor de volgende stap. Veel stappen zijn niet specifiek aan het V-team voorgelegd, maar gewoon besloten in het vertrouwen dat ze pasten bij de besproken uitgangspunten. Als tijdshorizon spraken we over vijftien jaar. Dan zou wat er ook ontstaat zo verweven moeten zijn met het DNA van het ziekenhuis dat het niet meer als iets op zichzelf is te identificeren.
Een belangrijke functie van het V-team werd na een tijdje duidelijk: peilen of we de juiste snelheid varen. Elke zeilboot heeft een maximumsnelheid die voor een belangrijk deel wordt bepaald door de vorm van de romp. Zodra de zeilboot op die rompsnelheid vaart en je zet een extra zeil bij, rem je vreemd genoeg de boot af. Dat komt doordat de extra druk bij de boeg een grotere golf creëert die extra weerstand oproept. De druk van het extra zeil drukt de boot het water in en reduceert zelfs de snelheid terwijl de boot gaat kraken onder te veel druk. Het is dus van belang te varen op de rompsnelheid van je team, afdeling of organisatie. Het V-team zette regelmatig een zeil bij, maar zodra het begon te kraken haalden we vaak ook de druk er weer af.
Dit is het eerste deel van het artikel ‘Elke Lean reis is anders’ door Marc Rouppe van der Voort.
Lees hier deel 2 en deel 3.
Referenties
Rouppe van der Voort, M., Wiegersma, W., Caron, J., Kabel, P., Laar, A. van de, Veraart, H. & Nijssen, P. (2010). Lean denken als duurzame ontwikkeling: innovatie bedrijfsvoering in het St. Elisabeth Ziekenhuis. In Benders, J., Rouppe van der Voort, M. & Berden, B. (red), Lean denken en doen in de zorg; Acht verhalen uit de praktijk (p. 19-33). Den Haag: Boom Lemma.
Marc Rouppe van der Voort is manager Lean en Zorglogistiek in het St Antonius Ziekenhuis te Utrecht/Nieuwegein.
Lees ook:
https://www.sigmaonline.nl/2017/01/lean-zorg-leren-gemba-walks/
