Al jaren woedt binnen de langdurige zorg een discussie over wat kwaliteit precies is en hoe het aan te tonen is. Inmiddels is voor iedereen wel duidelijk dat kwaliteit meer is dan meten en lijstjes. Maar hoe kun je kwaliteit zichtbaar maken in al haar meervoudigheid? Dit was de vraag waar Zinzia Zorggroep, een organisatie voor verpleeghuiszorg, revalidatie, behandeling en hospicezorg, tegenaan liep. Een voorlopig antwoord is gevonden in certificering vanuit klantwaarde.
Volgens Zinzia ontstaat kwaliteit tussen de cliënt en de professional en moet het kwaliteitssysteem de professional faciliteren om excellente zorg te kunnen bieden. Sinds de intrede van de marktwerking wordt van zorgorganisaties verwacht dat zij hun kwaliteit ook aantoonbaar maken, zodat de klant of zorgverzekeraar een keuze kan maken op basis van die kwaliteit. Door middel van een externe audit kan de organisatie een kwaliteitscertificaat behalen en daarmee de kwaliteit aantonen.
Het hebben van een certificaat geeft de klant tot op zekere hoogte garantie dat de kwaliteit op orde is. In dit streven naar aantoonbare kwaliteit is de nadruk komen te liggen op cijfermatige en meetbare gegevens. Ook de ervaringen van de klant werden steeds vaker gevangen in cijfers, denk hierbij aan CQ-metingen.
Het meten en vaststellen van de kwaliteit van zorg is zo complex, dat een behaald certificaat nooit een keiharde garantie geeft.
Daarnaast vond er een doelverschuiving plaats. Van het aantonen en verbeteren van kwaliteit verschoof het doel naar het behalen van het certificaat. Maar het meten en vaststellen van de kwaliteit van zorg is dermate complex dat een behaald certificaat nooit een keiharde garantie geeft.
Naast een harde en meetbare kant, heeft kwaliteit namelijk een zachte kant. Daarbij gaat het over de manier waarop een handeling uitgevoerd wordt en wat zich tussen de klant en de producent of professional afspeelt. Een veel gehoorde klacht in de zorg is dat kwaliteit en certificering alleen nog gaat om de vinkjes op de juiste plaats en te weinig over wat de klant ervaart en hoe we de dingen die er echt toe doen kunnen verbeteren.
Klantwaarde aan de basis van kwaliteit
Om zowel de harde als de zachte kanten van kwaliteit in kaart te kunnen brengen, is het essentieel om het doel zuiver te houden: kwaliteit zichtbaar maken om de kwaliteit te verbeteren. Door het begrip ‘klantwaarde’ centraal te stellen bij het zichtbaar maken van kwaliteit lukt dat.
Klantwaarde is een holistisch begrip, het bevat de harde en zachte aspecten. Het is een combinatie van de dienst (of het product), de afhandeling, de emotie in relatie tot de prijs en de moeite die het kost.
Als je die factoren beheerst, ervaart de cliënt kwaliteit. Deze factoren en hun onderlinge wisselwerking, zijn ondergebracht in de formule voor klantwaarde (zie figuur).
Kwaliteit zichtbaar maken
Het zichtbaar maken van kwaliteit houdt niet op bij het vaststellen van een technisch goed uitgevoerde dienst of correct product en een organisatie die zodanig is ingericht dat ze aan de eisen van een kwaliteitsmodel voldoet. Waar het bij bepalen van klantwaarde om gaat, is of de klant kwaliteit ervaart.
Waar het bij bepalen van klantwaarde om gaat, is of de klant kwaliteit ervaart.
Hoe belangrijk het is wat de cliënt ervaart, is bijvoorbeeld zichtbaar in het placebo-effect. Het placebo-effect is een positief (of negatief) effect dat te zien is bij het toedienen van een niet actieve stof of behandeling. Men neemt aan dat het placebo-effect wordt veroorzaakt door het vertrouwen dat de patiënt heeft in de behandelaar, de verwachting van de behandeling, de aandacht die de patiënt krijgt voor zijn klacht en de behandeling zelf. Ook toonde recent onderzoek aan dat de manier waarop een arts informatie geeft aan een patiënt effect heeft op bijvoorbeeld pijnbestrijding (van Vliet, et al. NtvG 2016; 160).
Visie op zorg
Vanuit de organisatie gezien bepaalt de (zorg)visie de klantwaarde. Die visie maakt elke organisatie uniek, het is het uitgangspunt voor het handelen van professionals en is bepalend voor diensten die de organisatie levert. De visie staat aan de basis van de manier waarop de organisatie klantwaarde creëert en is in feite ook een belofte aan de klant.
Naarmate de organisatie deze belofte inlost zal de ervaring van de klant positiever zijn en de klantwaarde stijgen. Middelen zijn vaak beperkt beschikbaar, dus dat organisaties keuzes moeten maken, is duidelijk. De visie op zorg is de basis voor keuzes die organisatie en professionals maken.
Omdat klantwaarde centraal staat bij kwaliteit, is het sturen op klantwaarde in feite de kern van goed kwaliteitsmanagement.
Het is interessant om te weten wat de impact van deze keuzes is: leiden ze tot meer of minder klantwaarde? Nog interessanter wordt het, wanneer duidelijk is welke factoren leiden tot meer klantwaarde. Omdat klantwaarde centraal staat bij kwaliteit, is het sturen op klantwaarde in feite de kern van goed kwaliteitsmanagement.
Kwaliteit zichtbaar maken met certificering
Bij het sturen op klantwaarde gaat het er om de klantwaarde, ofwel kwaliteit zichtbaar te maken. Certificering op basis van klantwaarde is daarbij van belang. Zoals gezegd is klantwaarde een holistisch begrip; er wordt gekeken naar het geheel, zowel harde als zachte kanten. Uit de formule voor klantwaarde blijkt dat beide meetellen voor de ervaring van de klant.
Toch is het belangrijkste uitgangspunt bij deze vorm van certificering de klant zelf en of in zijn ervaring de klantbelofte wordt ingelost. Anders dan bij de klassieke manier van auditeren, ligt de nadruk er niet op of beschreven procedures overeenkomen met de praktijk en of alles wel op de juiste manier in handboeken staat. Het gaat om de consistentie en samenhang van de kwaliteit die in de leefwereld van de klant relevant is en niet om de kwaliteit op papier.
Audit op basis van klantwaarde
Tijdens de audit gaan de auditoren in gesprek met cliënten en eventuele naasten. Vervolgens spreekt de auditor met de professionals die betrokken zijn bij de zorg en behandeling rondom die cliënt. Steeds staat de vraag centraal in hoeverre de medewerkers erin slagen om de klantbeloften na te komen en daarmee van betekenis te zijn voor de klant. Als laatste stap wordt getoetst of de organisatie-inrichting de professional daadwerkelijk ondersteunt bij het creëren van die klantwaarde.
Het doel van de audit is kwaliteit zichtbaar maken en vaststellen in hoeverre de organisatie erin slaagt te voldoen aan de klantbelofte. Reflectie en verbeteren staan voorop. Deze werkwijze haalt certificering weg van het instrumentele en soms risicomijdende ‘voldoen aan de eisen’ en interpreteert die eisen vooral in relatie tot wat je voor de klant wilt betekenen. Wanneer daar sprake van is, ontvangt de organisatie het certificaat.
Certificering van Zinzia
Kwaliteit is meervoudig en er is altijd sprake van spanning tussen handelen gebaseerd op professionele standaarden en de specifieke vraag van de cliënt op dit moment. Zinzia realiseert zich dat kwaliteit niet kan worden samengevat in rijtjes, maat of getal. Zo veelvormig als een sterrenhemel er uit ziet, dat is het diverse beeld van kwaliteit. Daarom bevat het kwaliteitsbeleid zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderdelen, het gaat over tellen en vertellen.
Certificatie in de Zorg kijkt vanuit de client naar de wijze waarop de organisatie klantwaarde creëert en in hoeverre zij de visie op zorg waarmaakt.
Het Zinzia Kwaliteitsysteem is opgebouwd vanuit en rondom de professional, waarbij reflectie centraal staat. Vanuit deze visie en de overtuiging dat certificering op zichzelf niet bijdraagt aan kwaliteit, had Zinzia voorheen geen kwaliteitscertificaat. De organisatie was wat dat betreft nog niet eerder extern ge-audit. Echter, Zinzia voelde wel behoefte aan kritische reflectie op kwaliteit en zocht een partij om daarbij te helpen. Uiteindelijk vond Zinzia in Certificatie in de Zorg (CidZ) een partner om te auditeren op basis van de geschetste, meervoudige en holistische visie op kwaliteit. Ook het door hen gehanteerde model sluit mooi aan bij dit gedachtegoed. CidZ kijkt vanuit de cliënt naar de wijze waarop de organisatie klantwaarde creëert en in hoeverre zij de visie op zorg waarmaakt.
De audit
De audit start met een presentatie van het team waarin ze vertellen over de afdeling, waar zij trots op zijn of waar zij nog iets te leren hebben. Vervolgens krijgen de auditoren een rondleiding over de afdeling, waarbij zij in gesprek gaan met onder andere de professionals over wat ze zien.
Door die gesprekken worden tijdens de audit al mogelijke verbeterpunten benoemd. Bijvoorbeeld een vloer die niet goed afloopt in een badkamer, waardoor de hele badkamervloer nat en daardoor glad wordt. Tot nu toe werd dit opgelost met veel handdoeken op de grond. Door er even bij stil te staan en met net iets meer afstand naar de situatie te kijken, komen professionals zelf met de oplossing: de afvoer aanpassen. In dit specifieke voorbeeld werd na afloop van de rondleiding de technische dienst direct ingeschakeld. Natuurlijk kan niet alles direct opgelost worden, maar de manier van auditeren nodigt uit tot reflectie en geeft de professionals positieve energie. “Ik kan niet wachten om aan de slag te gaan met de verbeteringen!” aldus een verpleegkundige.
In gesprek met de client
Na de rondleiding interviewt de auditor een cliënt om te onderzoeken hoe deze de klantwaarde ervaart. Volgens de auditor is het gesprek met de cliënt belangrijk: “Door te kijken wat je toevoegt in het leven van de cliënt, krijg je ook in beeld welke kwaliteit van betekenis is in zijn leven. Wij merken dat deze manier van werken, vanuit klantwaarde, leidt tot feedback en inzichten die echt binnenkomen en energie geven.”
Nadat de cliënt zijn verhaal heeft verteld, praat de auditor verder met de professionals die betrokken zijn bij deze cliënt. Aan de hand van deze casus wordt duidelijk in hoeverre de professionals met ondersteuning van de organisatie in staat zijn om klantwaarde te creëren. Zinzia ervaarde bij deze gesprekken een positieve sfeer, waarbij kritische vragen niet geschuwd worden.
Een verschil met een klassieke audit is dat professionals zich niet hoeven te verantwoorden waarom iets niet volgens het afgesproken proces verloopt, maar waardering krijgen voor de dilemma’s die zij dagelijks oplossen.
Als laatste ondervraagt de auditor de stafafdelingen, steeds weer vanuit het gezichtspunt van de cliënt en de professional. Een verschil met een klassieke audit is dat professionals zich niet hoeven te verantwoorden waarom iets niet volgens het afgesproken proces verloopt, maar ze krijgen waardering voor de dilemma’s die zij dagelijks oplossen.
Leren van incidenten
Een concrete verbetering die naar aanleiding van het certificeren vanuit klantwaarde gerealiseerd is, gaat over het leren van incidenten. Tijdens de audit werd duidelijk dat het meldsysteem om veilig incidenten te melden (VIM) goed werkt, maar dat de cliënten en professionals nog weinig betrokken worden bij de analyse van incidenten. Reflectie in teams vindt nog onvoldoende plaats en beperkt zich vaak tot organisatorisch niveau. Door opnieuw vanuit klantwaarde naar VIM te kijken, werd duidelijk dat iedere keer het systeem een beetje bijstellen niet helpt.
Door de vraag te stellen: “wat levert klantwaarde op?”, ontstaat ruimte om creatieve en passende verbeteringen te bedenken. Bijvoorbeeld het digitale meldsysteem afschaffen en iets bedenken dat professionals helpt bij het leren van incidenten en dat klantwaarde oplevert. Bijvoorbeeld wekelijkse korte reflectiegesprekken over incidenten die zijn voorgevallen.
Voor Zinzia gaf de externe audit zicht op de mogelijkheden om de kwaliteit die er voor de cliënt werkelijk toe doet verder te verbeteren. Door kwaliteit te duiden als klantwaarde en dit als uitgangspunt te nemen bij certificering kan de organisatie en bij bredere toepassing mogelijk de hele sector een stap vooruit zetten.
Linda Myszka-Jansen, MA, is senior adviseur kwaliteit en innovatie bij Zinzia Zorggroep.
Bron: KIZ – Kwaliteit en veiligheid In Zorg, dec 2016
