In het proefschrift ‘Hospital Quality Systems; unraveling working mechanisme’ beargumenteert Steffie van Schoten dat de relatie tussen kwaliteitssystemen in ziekenhuizen en de prestaties van ziekenhuizen niet eenduidig is. Het onderzoek toont aan dat een goed ontwikkeld kwaliteitssysteem leidt tot verbeterde uitkomsten van zorg, maar niet per se tot verbeteringen van het zorgproces. Dit is volgens de onderzoeker toe te schrijven aan het feit dat ziekenhuizen de informatie die uit het kwaliteitssysteem voort vloeit niet altijd systematisch gebruiken om de zorgverlening te verbeteren.
Het implementeren van kwaliteitssystemen in zorgorganisaties wordt gezien als een manier om kwaliteitsverbetering in de organisatie vorm te geven. De aanname is dat een kwaliteitssysteem de prestaties van een organisatie verbetert door het faciliteren en verbeteren van de processen binnen de organisatie. Of en op welke manier een kwaliteitssysteem nu daadwerkelijk kan leiden tot betere kwaliteit van zorg is echter nog onvoldoende aangetoond. Steffie van Schoten geeft met haar proefschrift antwoord op de vragen: Leidt het hebben van een kwaliteitssysteem in ziekenhuizen tot een betere kwaliteit van zorg? En zo ja, hoe komt dit effect tot stand?
Hoe komt kwaliteitsverbetering tot stand?
In Donabedians model van kwaliteitsverbetering wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende aspecten van organisaties: structuur, proces en uitkomsten. Hij stelt dat een goed ingerichte structuur leidt tot verbeterde organisatieprocessen, die vervolgens leiden tot betere uitkomsten voor de organisatie. Een kwaliteitssysteem is de structuur waarbinnen kwaliteitsbeleid en verbeteractiviteiten een plek hebben en waarvan verwacht wordt dat het de activiteiten op het procesniveau – zoals het opvolgen van protocollen en richtlijnen – in de organisatie beïnvloedt. Uitkomsten of prestaties van ziekenhuizen hebben in dit kader betrekking op onder andere medewerkerstevredenheid, pati-enttevredenheid en klinische uitkomsten.
Van Schoten toont in haar onderzoek aan dat de implementatie van kwaliteitssystemen in Nederlandse ziekenhuizen sterk is verbeterd sinds de jaren negentig. Vrijwel alle ziekenhuizen hebben de verschillende elementen van een kwaliteitssysteem geïmplementeerd. Toch gebruikt iets minder dan de helft van deze ziekenhuizen de uitkomsten van dit kwaliteitssysteem om te leren en te verbeteren. Van alle verschillende elementen van een kwaliteitssysteem is patiëntbetrokkenheid het minst ontwikkeld.
Met name grote ziekenhuizen hebben nu goed ontwikkelde kwaliteitssystemen. Een dergelijk goed ontwikkeld systeem leidt tot een verbetering van niet alleen de prestaties van ziekenhuizen, maar ook van het kwaliteitssysteem zelf. Een verbetering van het kwaliteitssysteem kan bijvoorbeeld betekenen dat beleid wordt aangepast of dat nieuwe richtlijnen worden geschreven, naar aanleiding van informatie over de prestaties van het ziekenhuis.
Langetermijneffect
De longitudinale informatie over kwaliteitssystemen in dit proefschrift is uniek en maakt voor het eerst de langetermijneffecten van kwaliteitssystemen duidelijk: er ontstaat een proces van continue kwaliteitsverbetering. Het onderzoek laat daarnaast zien dat een holistische benadering, één waarbij alle aspecten van het kwaliteitssysteem gezamenlijk ontwikkeld zijn, meer effect heeft op prestaties van ziekenhuizen dan het ontwikkelen van slechts enkele aspecten van het kwaliteitssysteem.
Van Schoten heeft ook gekeken naar de relatie tussen het kwaliteitssysteem (structuur) en de implementatie van enkele thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma (proces). Opvallend genoeg vond zij geen relatie tussen het ontwikkelingsniveau van het kwaliteitssysteem en de implementatie van de thema’s. Een beter ontwikkeld kwaliteitssysteem betekent dus niet per se ook een betere implementatie van de patiëntveiligheidsthema’s. Dit lijkt in strijd met Donabedians model, waarin kwaliteitsverbetering tot stand komt via de relatie tussen structuur en proces (kwaliteitssysteem en patiëntveiligheidsthema’s) en vervolgens proces en uitkomst (patiëntveiligheidsthema’s en prestaties van ziekenhuizen).
Risico’s
Naast kwaliteitssystemen in hun totaliteit, onderzocht Van Schoten ook een specifiek aspect van kwaliteitsverbetering: de prospectieve risico-analyse. Zij heeft hiervoor een bestaande vragenlijst uit de petrochemische industrie (Tripod Delta) doorontwikkeld, zodat deze gebruikt kan worden door ziekenhuisafdelingen om ervaren risico’s in kaart te brengen.
Deze risico’s worden ingedeeld in vijf organisatiedomeinen: (1) Procedures, (2) Training, (3) Communicatie, (4) Doelen, (5) Organisatie.
Haar studie laat zien dat de vragenlijst geschikt is om latente risicofactoren te identificeren in ziekenhuizen. Latente risicofactoren zijn factoren die aanwezig zijn in de context waarbinnen zorgprofessionals handelen en die aanleiding kunnen geven tot fouten, zonder dat deze risicofactoren heel duidelijk zichtbaar zijn. Hierbij kan gedacht worden aan de in- richting van een medicijnkast, waarbij twee geneesmiddelen met sterk op elkaar lijkende verpakkingen vlak naast elkaar staan.
Risico’s rondom procedures
Van Schoten heeft daarnaast binnen één ziekenhuis nader onderzoek gedaan naar de ervaren risico’s rondom het Tripod domein ‘Procedures’. Procedures zijn een belangrijk onderdeel van het kwaliteitssysteem in ziekenhuizen: zij omvatten alle richtlijnen, protocollen en werkinstructies die een ziekenhuis gebruikt om een goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. De veronderstelling is dat het werken volgens procedures leidt tot betere en veiligere zorg voor de patiënt.
Van Schoten vond dat zorgprofessionals veel risico’s ervaren met betrekking tot procedures, met name rondom de beschikbaarheid en interpretatie van procedures: procedures zijn niet altijd beschikbaar op het moment dat ze nodig zijn en zijn niet altijd eenduidig in hun instructies. Geïnterviewde zorgprofessionals gaven aan dat procedures aan verschillende voorwaarden moeten voldoen om bruikbaar te zijn in de praktijk, zoals beschikbaar, toegankelijk opgesteld en praktisch toepasbaar.
Daarnaast werd duidelijk dat professionals wel degelijk de toegevoegde waarde van het werken volgens een procedure zagen, maar dat bepaalde omstandigheden in de praktijk het onvermijdbaar maken dat ook regelmatig afgeweken wordt van procedures. Deze deelstudie illustreert goed hoe het kan dat in de dagelijkse praktijk ziekenhuizen er niet altijd in slagen het kwaliteitssysteem strikt te volgen, ondanks alle goede bedoelingen en inzet.
Betrek professionals én patiënten
Als het proefschrift van Steffie van Schoten een ding laat zien, dan is het dat kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen niet eenvoudigweg een kwestie is van ‘kwaliteitssysteem implementeren en klaar’. De relatie tussen kwaliteitssystemen, zorgprocessen en kwaliteit van zorg is hiervoor te complex. Een goede implementatie van het kwaliteitssysteem leidt tot verbeterde prestaties van ziekenhuizen en deze verbeterde prestaties leiden weer tot verbeteringen in het kwaliteitssysteem: zo ontstaat een continue verbetercyclus.
Het effect van de implementatie van een kwaliteitssysteem op zorgprocessen (zoals de opvolging van thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma) kon echter niet worden aangetoond. Van Schoten toont aan dat veel ziekenhuizen de data die uit kwaliteitssystemen gehaald kunnen worden onvoldoende systematisch gebruiken om het kwaliteitssysteem, de ‘Ziekenhuizen zouden patiënten beter moeten betrekken bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg’ zorgprocessen en de zorguitkomsten continu te verbeteren.
Wat betekenen deze bevindingen voor de praktijk?
Van Schoten stelt voorop dat het optimaal functioneren van een kwaliteitssysteem afhankelijk is van de inzet en betrokkenheid van zorgprofessionals bij kwaliteitsverbetering. Daarnaast zouden ziekenhuizen de informatie over hun prestaties die zij verzamelen in het kader van hun kwaliteitssysteem beter en systematischer moeten gebruiken, zodat er echt sprake kan zijn van continue kwaliteitsverbetering. Ten slotte zou het de moeite waard zijn voor ziekenhuizen om meer in te zetten op het betrekken van patiënten bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Zij zijn immers niet alleen de ‘klant’ waar het binnen het ziekenhuis om draait, maar zijn vaak ook het beste in de gelegenheid om alle aspecten van de zorgverle- ning te observeren. Zonde dus om deze bron van informatie niet te benutten.
Literatuur
Van Schoten, S.M. Hospital Quality Systems; unraveling working mechanism. Utrecht, NIVEL 2015.
Auteur: Lotte van de Steeg werkt als onderzoeker bij het NIVEL en is lid van de redactie van KIZ.
Bron: Kwaliteit in Zorg, nr 6, 2015
