Zwetend en met een rood hoofd kwam hij binnen. Blauwe overall met vlekken. Zo van de machines, olieleidingen en drukvaten, naar de rust van de vergaderruimte. Er liep iemand naast hem. Aan zijn kleding te zien een ploegleider of opzichter. Rustiger en met een glimlach op zijn lippen. De meeste deelnemers aan de bijeenkomst waren al binnen. Zij hadden allemaal een kantoorfunctie: leverancier, projectleider, directeur, werkvoorbereider, veiligheidsdeskundige of inkoper. Er werden handen geschud en er werd zachtjes gefluisterd. We waren enkele minuten later compleet en alle 35 deelnemers namen plaats in de kring. Wat zou deze dag gaan brengen?
Leren in het hier en nu – de staff ride
‘Vandaag gaan we een staff ride doen’, opende de gespreksleider. ‘Jullie hebben allemaal in de uitnodiging kunnen lezen wat dat inhoudt. Toch geef ik nog even een korte samenvatting om te kijken of er nog vragen zijn. Oké?
We willen deze dag een zeer vervelend incident met elkaar reconstrueren en grondig uitzoeken. Een klemkoppeling in een hogedrukleiding was losgeschoten. Olie spoot met grote druk de machineruimte in. Gelukkig was er op dat moment niemand in de buurt, anders waren de gevolgen zeer ernstig geweest.
We zijn zeer geschrokken. Niet alleen van het incident, maar ook van het feit dat we er in de analyse later geen vinger achter hebben kunnen krijgen wát precies tot dit incident geleid heeft. Als we dat niet weten, kan ons morgen zomaar weer een onverwachte calamiteit overkomen. Dat is zorgwekkend.’
Niemand had behoefte om dit tegen te spreken, maar je voelde de gelatenheid bij sommigen: ‘Gaan we dat vandaag dan wel begrijpen?’
Wat is een staff ride?
In een staff ride klim je bijna letterlijk op je paard en ga je met je collega’s het gebied inspecteren waar de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Je beperkt je niet tot de verhalen en reconstructies achteraf. Je zoekt de mensen op in hun natuurlijke werkomgeving en met de emoties die daar bij horen. In een dergelijke setting hopen we de ‘echte verhalen’ te horen. Je krijgt daarmee een veel rijker beeld van ieders context en de ogenschijnlijke details die we vaak geneigd zijn te negeren.
‘Het gaat niet om de individuele misser, maar om het collectieve onvermogen om risico’s tijdig te delen.’
Op de opening volgde een korte introductieronde. De man in de blauwe overall was de man die de laatste handelingen met de klemkoppeling had verricht. Hij had de moer aangedraaid en had daarna het werk afgetekend. Zichtbaar geëmotioneerd vertelde hij dat hij de laatste nachten niet geslapen had, een collega had gevraagd hem te vergezellen en erg tegen de bijeenkomst opzag.
Het was hem duidelijk dat we niet naar een schuldige zouden zoeken, maar toch voelde hij dat iedereen zou kunnen zeggen dat hÃj de fatale misser had gemaakt. ‘Nee, wees gerust’, was ons antwoord. ‘Het gaat niet om de individuele misser, maar om het collectieve onvermogen om risico’s tijdig te delen. We willen weten hoe verstandige mensen met elkaar domme processen organiseren.’ Een zekere opluchting ging door de kring.
High Reliability Organizing (HRO)
Bovenstaande scene is uit het echte leven gegrepen. In de laatste paragraaf zullen we het verloop van deze dag verder samenvatten en, vanzelfsprekend, aangeven wat het opgeleverd heeft. Allereerst een toelichting op het methodisch kader dat onder interventies als de staff ride ligt.
HRO is het etiket dat onderzoekers in de jaren tachtig plakten op organisaties die ondanks de moeilijke omstandigheden en onvoorspelbaarheden vrijwel geen fouten maken.
HRO is het etiket dat onderzoekers in de jaren tachtig plakten op organisaties die ondanks de moeilijke omstandigheden waarin het werk moet worden verricht en ondanks onvoorspelbaarheden in de omgeving, vrijwel geen fouten maken. Ze presteren bovengemiddeld en houden dat jaar in jaar uit vol. Daar is en wordt veel onderzoek naar verricht.
HRO is daarmee ook het etiket voor een divers samengestelde body of knowledge over de principes die aan dergelijke hoog presterende organisaties ten grondslag liggen. Meerdere disciplines komen onder de HRO-vlag bij elkaar en er zijn meerdere merknamen die in de markt bekend zijn en die delen van de HRO-lading dekken: Toyota Production System, Human Performance Improvement, Six Sigma, Just Culture, Lean en meer.
Hoogprestderende organisaties presteren bovengemiddeld en houden dat jaar in jaar uit vol.
Het is niet doenlijk deze merken op hun HRO-gehalte te toetsen, er zijn immers veel varianten. Bovendien krijgt een methode of instrument pas betekenis in de handen van de gebruiker. We richten ons daarom op organiseerprincipes die voor HRO’s karakteristieke interactieprocessen schragen. De lezer kan daarmee zelf toetsen of zijn methodisch repertoire iets met HRO van doen heeft.
Weck & Sutcliffe: hoe gaat een organisatie om met onverwachte gebeurtenissen?
Weick en Sutcliffe hebben aan het begin van de eenentwintigste eeuw vijf, wat zij noemen, hallmarks van high reliability organizing geformuleerd. Een belangrijk startpunt van hun onderzoek is de mate waarin organisaties in staat zijn met onverwachte gebeurtenissen om te gaan.
Weck & Sutcliffe formuleerden 5 organiseerregels of ‘hallmarks’
De redenering daarachter is dat incidenten of mislukkingen een indicator zijn voor slecht presteren en voor onbetrouwbaarheid of onveiligheid. Hoe beter mensen in staat zijn met elkaar risico’s te onderkennen, zwakke signalen te herkennen, de gevolgen van slecht presteren te erkennen en direct te reageren op het onverwachte, hoe betrouwbaarder of veiliger kun je presteren.
5 organiseerregels, of ‘hallmarks’
Vanuit een organiseer- of interactieperspectief zijn deze kwaliteiten vooral gebaseerd op vijf organiseerregels of hallmarks.
- Vooral met elkaar gefocust zijn op fouten en afwijkingen – van het onverwachte kun je het meeste leren.
- Weerstand tegen simplificeren – doe een gebeurtenis niet af met een dooddoener maar gebruik het om elkaar scherp te houden.
- Betrokken zijn op het operationele proces – wat draagt jouw handelen bij aan het primaire proces.
- Investeren in veerkracht – laat je je door de regels sturen of pas je regels toe om betrouwbaar en veilig met elkaar te werken.
- Respect voor expertise – geef de best geïnformeerde mensen verantwoordelijkheid om te beslissen.
De ontwikkeling van Mindful Organizing
Zoals gezegd is HRO een lappendeken van perspectieven op hoog betrouwbaar of hoog presterend organiseren. De vijf genoemde organiseerprincipes richten zich vooral op de dagelijkse praktijk van interacties tussen mensen. Het richt zich niet op de individuele kwaliteiten van mensen waarvan we vaak veronderstellen dat die met elkaar het ‘gewenste gedrag gaan vertonen’ noch op abstracte constructies die het idee van ‘de organisatie’ in stand moeten houden.
De 5 hallmarks richten zich op de interacties tussen mensen, niet op individuele kwaliteiten.
De hallmarks zoomen in op de micromomenten waarin mensen iets wel of niet zien, een afwijking wel of niet accepteren, met elkaar iets willen uitzoeken, of willen bekennen dat het ze inmiddels geen zier interesseert of de klant nu wel of niet goed wordt geholpen. We kijken vooral naar de interacties tussen mensen. Naar de wijze waarop in het hier en nu meer reflectief, alert, vasthoudend en meer collectief kan worden georganiseerd.
Collective Mindfulness produceert een HRO: een organisatie met het vermogen om als groep of keten van samenwerkende partijen in real time een gezamenlijk beeld te maken van ‘de situatie’
We noemen dit Mindful Organizing of Collective Mindfulness. Collective Mindfulness produceert een HRO: een organisatie met het vermogen om als groep of keten van samenwerkende partijen in real time een gezamenlijk beeld te maken van ‘de situatie’, wat dat ook moge zijn: de productielijn, het ICT-project, de operatiekamer, of het ondersteunen van een werkzoekende enzovoort.
Hoe kom je tot mindful organiseren? 4 voorwaarden
Met de constatering dat hoge betrouwbaarheid (HRO) wordt gedragen door het vermogen tot mindful organiseren hebben we nog niet de weg ernaartoe geformuleerd. Leren van mislukkingen of misverstanden of ruimte geven aan de professionals ter plekke is voor veel organisaties geen vanzelfsprekendheid. Er zijn per situatie specifieke condities om het werken aan Collective Mindful organiseren mogelijk te maken. Als we deze onder een paar algemene labels samenvatten komen we op de volgende vier gebieden:
- geïnformeerde cultuur: kunnen en willen mensen uit zichzelf de ander informeren of mag er worden doorgevraagd;
- betrokken relaties: hecht de organisatie waarde aan onderlinge relaties en aan professionele betrokkenheid op elkaars functioneren;
- gedeelde waarden: zijn management en medewerkers het voldoende eens over bijvoorbeeld de uitdagingen waar de organisatie voor staat en is er ruimte om daarover van mening te verschillen;
- ruimte voor variëren: stimuleert de organisatie voldoende het oefenen met onverwachte situaties of het hardop denken c.q. testen van alternatieve werkwijzen.
Deze vier condities kunnen we overigens ook als negatieve condities formuleren. Bijvoorbeeld een organisatie waarin mensen niet van elkaar weten wat ze doen en waar dit bovendien door de leiding wordt gestimuleerd, kent geen geïnformeerde cultuur.
De paradox
Vanuit een interventiekundig perspectief is Mindful Organiseren zeer gebaat bij een aanpak die in de praktijk demonstreert hoe dergelijk organiseren er concreet uitziet. Dat is een bijna paradoxale opgave. Hoe kan ik mijn veranderingsproces zodanig organiseren dat ik in de praktijk meer mindful leer organiseren, wat deels haaks staat op onze bestaande praktijk van werken?
Baron Von Münchhausen had het er ook al over. Mensen interpreteren de organiseerregels en condities vanuit hun bestaande cultuur en recepten voor sense making. Concrete, niet te ontkennen en voor iedereen waarneembare problemen zijn cruciale ankerpunten om deze paradox te overwinnen. De staff ride is daarin een van de methodische hulpmiddelen.
Kenmerken van een goede staff ride
Hoe kunnen we de staff ride in licht van het voorgaande het beste duiden?
Niet alleen inhoud ⇒ relatie plus inhoud ⇒ welke werkelijkheden worden in welke coalities geconstrueerd en welke plausibele verklaring worden daarbij ingezet?
Niet alleen verklaren ⇒ betrokkenheid plus verklaren ⇒ welke drijfveren en motieven sturen mensen om te achterhalen wat er is gebeurd en wat daarvan de mogelijke consequenties zijn?
Niet alleen de feiten ⇒ de context waarin de feiten de feiten zijn ⇒ welke ‘afwijkingen of risico’s’ zijn gewoon voor de mensen die met de gebeurtenis werden geconfronteerd?
Niet alleen resultaat ⇒ resultaat plus volgende stap ⇒ wat voor consequenties trekken mensen persoonlijk, en met elkaar, uit hetgeen ze in de staff ride ontdekken?
Hoe ging het verder met de blauwe overall en de anderen?
In de loop van de dag werd de ene na de andere ‘ontdekking’ gedaan. Parallel aan het project waarin de klemkoppeling een rol speelde, bleken nog twee andere projecten gelopen te hebben waardoor machines eerder uit elkaar gehaald waren. De leverancier had voor de zekerheid meerdere soorten klemkoppelingen geleverd, omdat hij ook niet precies wist wat de bedoeling was. De werkvoorbereider ging ervan uit dat iedereen dat wel wist en dat de monteur de handleiding had. De monteur vond het niet vreemd dat er na de montage nog materiaal over was, dat kwam wel vaker voor.
Denkvermogen zit niet tussen de oren maar tussen de hoofden.
Verbijstering alom – men was op belangrijke punten onbekend met elkaars leefwereld. Sterker nog – velen waren er tot dan toe van overtuigd dat dat niet relevant was, er waren immers ‘glasheldere’ procedures.
Ter plekke werden afspraken gemaakt om zaken anders te doen. Ter plekke ontdekte men dat alleen in betrokken relaties mensen wat verder nadenken dan hun eigen aandeel in het proces.
Auteur: Dr.ir. Bert Slagmolen is partner en adviseur bij Apollo13 Consult.Â
