De oorzakenboomis een werkvorm voor de zorg. Aan de hand van een casus inventariseer je samen met je collega’s de verschillende (in)directe oorzaken van een probleem. Daarna bespreek je welke acties nodig zijn om herhaling te voorkomen.
Elke fout is een kans om de zorg te verbeteren
Zorgprofessionals spannen zich maximaal in om de beste zorg voor patiënten te leveren. Maar waar mensen werken, worden fouten gemaakt en de zorg is daarin geen uitzondering. Om de zorg te verbeteren, is een goede analyse van de oorzaken van een incident cruciaal. Bijvoorbeeld aan de hand van de PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis)-methode. Met behulp van de oorzakenboom wordt achterhaald waardoor het (bijna) misging. Daarbij worden het menselijk handelen, maar ook processen, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren grondig onderzocht. Dit alles met als doel de zorg te verbeteren en herhaling te voorkomen.
Wat levert het op?
De werkvorm ‘Oorzakenboom’ maakt het mogelijk om open en kritisch te reflecteren op een situatie en te toetsen hoe deze heeft kunnen ontstaan. Hierbij passeert een breed spectrum van mogelijke aanleidingen de revue.
De oorzakenboom stap voor stap
stap 0 Voorbereiden
Zet op een flap de woorden ‘menselijk handelen’, ‘systemen’, ‘middelen’, ‘proces’ en ‘interactie’.
Stap 1 Introduceren
Benoem de casus en leg de werkvorm uit. Zeg bijvoorbeeld dat jullie eerst de oorzaken van het incident inventariseren en daarbij niet alleen kijken naar het menselijk handelen, maar ook naar systemen, middelen, proces en interactie (wijs naar de flap). Geef aan dat jullie daarna per oorzaak bekijken wat daaraan voorafging om hiervan te leren. Een incident is immers zelden het gevolg van één besluit of handeling, maar vaak een aaneenschakeling van gebeurtenissen en besluiten. Het gaat dus ook niet om het aanwijzen van schuldigen.
Stap 2 Oorzaken benoemen
Noteer onder het incident de directe oorzaken (zie linkerpagina). Bekijk daarna wat hieraan ten grondslag ligt. Zo ontdek je de indirecte oorzaken. Ga hiermee door tot de basisoorzaak in beeld komt of tot het moment dat er aannames gedaan moeten worden of wanneer de oorzaken buiten de eigen organisatie vallen.
Stap 3 Samenvatten
Pak een nieuwe flap en vat op deze flap de rode draad van oorzaken samen. Voer daarover het gesprek en bespreek of je collega’s dit herkennen.
Stap 4 Verbetersuggesties
Rond af door te benoemen wat collega’s hiervan kunnen leren en welke verbeteringen mogelijk zijn.
Bron: Het Groot Werkvormenboek voor de Zorg
Door: Sasja Dirkse, Angela Talen, Miriam Boer, Maaike Kester, Jacqueline Stouthard
