De coronacrisis heeft laten zien dat onder druk zorg heel anders georganiseerd kan worden en ook in de praktijk heel anders kan uitwerken. Wat waren de meest opvallende veranderingen en hoe kunnen we ze vasthouden? Dat is de uitdaging voor de komende periode. Wat hierbij centraal staat is het creëren van een nieuwe coalitie tussen de top van de organisatie en de werkvloer.
Het eerste deel van deze longread lees je hier.
Naast veranderingen in organisatiestructuren heeft de afgelopen decennia een andere belangrijke verandering plaatsgevonden, namelijk die van het procesdenken. Het aangrijpingspunt voor het introduceren van procesdenken in ziekenhuizen was in eerste instantie vaak vooral het kwaliteitsbeleid. De jaren negentig kunnen worden gezien als de periode waarin een grote omslag plaats heeft gevonden in het denken over kwaliteit in ziekenhuisorganisaties. Kwaliteit wordt gezien als een kenmerk én een gevolg van de kwaliteit van de organisatie, die men bij voorkeur ziet als lerende organisatie. Dit wordt mooi verwoord in de ondertiteling van een prominent handboek over integraal kwaliteitsbeleid in de zorg van de hand van Jan Walburg uitgegeven in 1997 ‘van inspectie naar leren’ [2]. Nu kent inspectie vele gedaanten: IGJ bezoekt en controleert, afvinklijstjes, accreditaties en ‘leren’ kan ook op vele manieren. Walburg kiest echter voor de lerende organisatie, waarbij hij met vele anderen in die tijd aansluit bij een dominante trend in het bedrijfsleven, namelijk die van het procesmatig organiseren van de bedrijfsactiviteiten. Echter, over wat procesmatig organiseren betekent zijn geheel verschillende opvattingen mogelijk.
Procesmatig organiseren
Van grote invloed op het denken over procesmatig organiseren was het procesmatig organiseren zoals dat in Japanse bedrijven gebeurde, of beter, zoals dat beschreven werd. De grote aandrijver van deze invloed was het ongekende succes van de Japanse automerken in Europa en de Verenigde Staten in de Jaren tachtig. In een onderzoek van MIT eind jaren tachtig wordt het Japanse Production Systeem zoals dat van Toyota beschreven. Het rapport daarvan wordt in 1990 uitgegeven als boek, The machine that changed the world [3] en werd snel een bestseller. De publicatie daarvan deed de grote automerken inzien dat het kwaliteitsbeleid van de Japanners superieur was. Wereldwijd, ook buiten de auto-industrie, raasde vervolgens een ware reorganisatiegolf door vele bedrijven. Het toverwoord was procesdenken. Veel bedrijven bleken echter niet in staat de omslag naar het Japanse productiesysteem te kunnen maken en verloren uiteindelijk de strijd in de concurrentie, voor sommige was de reorganisatie zelf debet aan de ondergang van het bedrijf. Procesdenken pakte dus niet voor iedereen even goed uit.
Een andere vorm van procesdenken wordt in 1993 verwoord in de bestseller van Hammer en Champy waarvan de titel niets aan de fantasie te wensen overlaat: Reengineering the Corporation: A Manifesto for Business Revolution [4]. De insteek is daar vooral die van efficiëntie. ‘Processen’ worden in die benadering gezien als ‘informatie’ die geabstraheerd kan worden van de mensen in de werkprocessen. Geabstraheerd kunnen de processen ‘geengineerd’, ‘geïmplementeerd’, ‘gereengineerd’ en ‘vastgelegd’ worden in ‘kennissystemen’.
Mislukkingen worden door leidinggevenden weggezet als ‘gebrek aan lerend- of verandervermogen’, dan wel ‘onwil’ van de medewerkers
Met de wijze waarop het procesdenken door managers en bestuurders werd ingevuld en de schade die dit aan het bedrijfsleven had aangericht, wordt genadeloos afgerekend in The (Non)Sense of Organizational Change: An Essai about Universal Management Hypes, Sick Consultancy Metaphors, and Healthy Organization Theories [5]. Eén van de auteurs van deze publicatie gebruikte de term ‘anorexiastrategie’ [6] die in het kader van procesmanagement werd toegepast: managers voerden onder de dekmantel van proces(her-)ontwerp, reorganisatie na reorganisatie uit waarbij niet duidelijk was waar in het vet en waar in het vlees gesneden werd en waarbinnen medewerkers steeds meer tot instrumenten verwerden. Daarbij kreeg de medewerkers nauwelijks tijd om mee te denken of mee te veranderen. En managers hebben geen geduld (of geen zin of belang) om de reorganisatie in de breedte en diepte te implementeren en in de haarvaten van de organisatie door te voeren. Mislukkingen worden door leidinggevenden weggezet als ‘gebrek aan lerend- of verandervermogen’, dan wel ‘onwil’ van de medewerkers.
Parallelle werelden
Dit is een mooi voorbeeld van ‘ontkoppeling’. Hiermee wordt bedoeld dat de bestuurders ‘ inspelen op organisatiehypes’ waarbij datgene wat aan de buitenwereld wordt geëtaleerd – de ‘organisatie-façade’ – en de rest van de organisatie en met name het primair proces ontkoppeld zijn. [7] Er is met andere woorden sprake van parallelle werelden, die los van elkaar bestaan. Dit proces kan zich ook intern afspelen: het midden- en mogelijk ook het hoger kader houdt t.o.v. van het bestuur de façade in stand dat men ‘meedoet met de verandering’, maar feitelijk blijft men op de oude manier het primair proces managen. De bekende strategiedagen, waar visie en missies werden geformuleerd, die vanaf de jaren tachtig populair werden, hebben meer bijgedragen aan het creëren van de fenomenen van façaden en ontkoppeling van feiten en fictie, dan dat ze bijdroegen aan het optimaliseren van primaire processen of de strategische positie van de organisatie.
Deze beweging bleef niet zonder gevolgen voor de zorg: als volgers van het bedrijfsleven vonden de diverse (!) vormen van procesdenken vooral in de tweede helft van de jaren negentig ingang in het kwaliteitsdenken in zorgorganisaties. Er kwam een beweging op gang die zorg zag en ziet als een verzameling processen die beschreven, geoptimaliseerd en gehandhaafd kunnen worden. Deze beweging heeft veel successen in de zorg geboekt, maar kent ook een aantal vervelende neveneffecten.
Processen in protocollen
In de gezondheidszorg is namelijk nog iets anders gebeurd: het procesdenken is geïnstitutionaliseerd en de effectiviteit van dat denken en werken heeft een hele andere betekenis gekregen. Het geheim van het succes van het Japanse bedrijf was dat het als één systeem, één organisme functioneerde. In Europa werd in het verlengde van de ideeën van het Japanse bedrijfsleven het EFQM-model ontwikkeld als een methodiek om ook Europese bedrijven als een samenhangend geheel te beschrijven. En dan vooral ten behoeve van wat men toen ‘Total Quality Management’ noemde. De samenhang in processen werd gepresenteerd als een kwaliteitsmanagement-tool, gekoppeld aan het geloof dat als je die samenhang maar goed in beeld had, je over een goed bedrijf beschikte. Dat was althans de theorie. Veel zorginstellingen omarmden dit model, of varianten daarvan zoals het INK-model. Ook accreditatie-instellingen als het NIAZ committeerden zich aan een variant van zo’n model. Daarmee werd een wijze van beoordelen van organisaties geïnstitutionaliseerd die meer accent legt op verantwoorden van wat men doet in plaats van of men ook echt het goede doet. Medewerkers werden in het keurslijf van processen geperst en het volgen van processen voor besluitvorming werd belangrijker dan de kwaliteit van het besluit en het uiteindelijke resultaat. Oftewel: beter een slecht besluit dat past binnen het proces, dan een goed besluit dat daarvan afwijkt. Voor de medewerker die afwijkt van het proces om tot een goed besluit te komen levert dit alleen maar gedoe op: men heeft immers niet het verplichte pad gevolgd, dus laat je het maar lopen. Deze effecten doen zich vooral voor in organisaties in de publieke sector, waarin allerlei processen in protocollen zijn vastgelegd die eigenstandige beoordeling niet aantrekkelijk maken omdat dan ‘non compliant’ zou worden gewerkt.
Medewerkers werden in het keurslijf van processen geperst en het volgen van processen voor besluitvorming werd belangrijker dan het de kwaliteit van het besluit en het uiteindelijke resultaat
John Kay en Mervyn King omschrijven dit in hun recente boek Radical uncertainty: decision-making beyond the numbers’ erg helder: “To act is not to explain, to explain is not to act” en over de perverse gevolgen van procesdenken: “The false assumption that good process leads to good outcome is pervasive in de public sector. Again sectors where good often means lengthy, involving many people with little responsibly for the result, and is imbued with ill-defined concepts of fairness centred around issues of representativeness and statistical discrimination. Process becomes policy, with deleterious effects on outcomes.” [8]
Dit keurslijf van regels is nu dominant aanwezig in de zorg en leidt tot inefficiëntie en ineffectiviteit.
Decentralisatie van besluitvorming: met de mond beleden
Het invoeren van nieuwe organisatiestructuren in ziekenhuizen de laatste 25 jaar wordt gelegitimeerd met de noodzaak van decentralisatie van besluitvorming. Maar vindt die decentralisatie ook daadwerkelijk plaats? ‘Decentralisatie is te definiëren als het verspreiden van beslissingsbevoegdheden over meer personen dan voordien het geval was. Decentralisatie is vaak het resultaat van het toepassen van het organisatieprincipe dat de beslissingsbevoegdheid daar moet worden gelegd, waar men met het beslissingsprobleem te maken krijgt.’ Decentralisatie werd in onze ziekenhuizen selectief toegepast. Veelal werden in ziekenhuizen ‘financiën’ en ‘kwaliteitsbeleid’ uitgezonderd van decentralisatie. Zeker bij financiën was vanaf het begin al sprake van een strikt regelsysteem en een centralisatie van besluitvorming, die weinig ruimte liet voor eigen beleid van de ‘gekantelde’ organisatiedelen. Eenheden ‘moeten hun eigen broek ophouden’, maar met regels die weinig ruimte laten. De gekantelde organisatiedelen werden met andere woorden wel verantwoordelijk maar niet bevoegd, wat uit organisatiekundig oogpunt niet kan. Kwaliteitsbeleid kwam steeds meer in handen van de centrale afdelingen ‘kwaliteit’. In veel ziekenhuizen was er spanning tussen enerzijds de wens om ‘kwaliteit’ iets van de organisatiedelen en professionals te maken en anderzijds de behoefde (en ook veelal noodzaak) om het systeem van kwaliteitsregistraties, afvinklijstjes, accreditaties centraal te beheren in het kader van accreditaties en veronderstelde risico’s. In een tijd van enerzijds decentralisatie en anderzijds de angst het risico te lopen dat er zaken misgaan in de organisatie, vinden raden van bestuur het ook helemaal niet vervelend dat er een afdeling bestaat, die oplet of alles wel goed gaat op het terrein van kwaliteit. De RvB wil dat er altijd ‘bewijs’ kan worden geleverd dat ‘zíj alles goed geregeld heeft en haar geen blaam treft. Logisch is dat men in deze constellatie op decentraal niveau weinig eigenaarschap voelt voor kwaliteit: kwaliteit is gedelegeerd aan de stafafdeling kwaliteit, die de inhoudelijke finesse van het primair proces en de daarbij horende kwaliteit niet kent en stuurt op het volgen van de processen in de vorm van regels en systemen. Op deze wijze hebben de afdelingen kwaliteit in ziekenhuizen een grote rol gespeeld in de verdere institutionaliseren en bureaucratiseren van het kwaliteitsbeleid en in feite het werken binnen ziekenhuizen.
Hernieuwde belangstelling voor capaciteitsmanagement
Raden van bestuur hebben – om het verhaal compleet te maken – vanaf 2010 operationeel excellence tot prominent thema verheven, bijvoorbeeld onder de noemer van ‘lean’ organiseren. Hoewel procesmatig werken hierin een centrale rol speelt, bleken opmerkelijk genoeg veel ziekenhuizen niet in staat dit echt afdelingoverstijgend van de grond te krijgen. Terwijl daar de grootste effecten te verwachten zijn. Ontwikkelingen als die van zorgpaden, waardegedreven zorg, en samen beslissen maken dit afdeling-, en zorginstellingoverschrijdend werken juist noodzakelijk.
Rond 2016 lijkt de hype voor ‘lean’ haar plafond bereikt te hebben en lijkt men meer en meer interesse te hebben in capaciteitsmanagement. Men had in de jaren negentig al veel aandacht voor capaciteitsmanagement, maar dan vooral op afdelingsniveau, waar men real-time kan sturen. De hernieuwde belangstelling voor capaciteitsmanagement ziet men terug in de verankering daarvan in een programma of als stafafdeling. Het lijkt erop dat deze zich als stafafdelingen langs dezelfde lijnen gaan ontwikkelen als financiën en kwaliteit. De (vaak informele) invloed van stafafdelingen neemt in het verlengde daarvan nog meer toe. De feitelijke beslisruimte van decentrale eenheden wordt hierdoor steeds kleiner, terwijl de rol die hun wordt toegedicht in het kader van reorganisaties en decentralisaties steeds groter wordt. Oftewel de kloof tussen theorie en praktijk, woorden en werkelijkheid wordt steeds groter. En ook hier is dus sprake van een toenemende mate van ontkoppeling.
De (vaak informele) invloed van stafafdelingen neemt alleen maar toe.
Wat moet er gebeuren?
Het vraagstuk over de besluitvormingscultuur en effectiviteit is niet alleen van belang omdat we tijdens de coronacrisis dit voorjaar geleerd hebben hoe het anders kan, maar ook omdat de crisis ook allerlei andere vragen heeft opgeroepen, zoals:
- Moeten zorginstellingen niet veel meer samenwerken?
- Welke rol hebben de zorgverzekeraars eigenlijk (nog)?
- Moet een einde komen aan marktwerking?
Om met het laatste te beginnen: laten we duidelijk zijn: er is geen marktwerking in de zorg. Om te beoordelen of een sector een markt is, kan gekeken worden naar wat theoretisch de kenmerken van een ‘echte’ markt zijn: geen of beperkte toetredingsbeperkingen tot de markt voor producenten, consumentenautonomie en volledige transparantie. De gezondheidszorg voldoet aan geen van deze criteria en het invoeren van ‘gaming’ elementen (lees: elementen die maken dat het een markt lijkt), zoals inkopen door verzekeraars zijn ‘leuke’ speeltjes, maar maken de gezondheidszorg nog niet tot een markt. Er is dus geen marktwerking. De schade van deze ‘marktwerking’ zou mogelijk dan ook beperkt zijn als zij samenwerking en netwerkvorming van zorginstellingen niet zou belemmeren. Wat de aanhangers van marktdenken in de zorg maar niet begrijpen is dat samenwerking en netwerkvorming juist kenmerken zijn van succesvolle markten! Succesvolle ondernemingen (laat ik maar weer Toyota noemen, maar Philips en VDL kan natuurlijk ook) hebben niet alleen de logistiek (supply chain) binnen hun bedrijf op orde, maar vooral ook die met hun toeleveranciers en afnemers. Zij opereren dan ook op echte markten. De negatieve effecten van de belemmeringen op het terrein van samenwerking worden versterkt doordat de regiefunctie op supply chain in de zorg onderontwikkeld is. Op dit terrein moet nog een zeer grote slag gemaakt worden, waarbij de focus met name op de inbedding van zorginstellingen in een integrale regionaal systeem van patiëntenlogistiek moet liggen.
Er is nu geen marktwerking in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg voldoet aan geen van de criteria voor marktwerking en het invoeren van ‘gaming’ elementen (lees: elementen die maken dat het een markt lijkt), zoals inkopen door verzekeraars zijn ‘leuke’ speeltjes, maar maken de gezondheidszorg nog niet tot een markt.
Niet alleen de integrale patiëntenlogistiek op instellings- en op regioniveau moet fors op de organisatieontwikkelingsagenda komen, ook die van de andere logistieke stromen, denk aan geneesmiddelen, apparatuur en materialen. Leveranciers en industrie zullen niet alleen steeds meer vat willen krijgen op logistieke processen naar de zorginstellingen toe, maar vooral ook op die daarbinnen. In Westerse landen zijn de groeimogelijkheden van zorguitgaven beperkt. De bedrijven in de medische industrie zijn echter niet anders dan groei gewend en zij zijn op zoek naar nieuwe markten. Zij geloven dat zij bepaalde zaken beter en efficiënter kunnen dan ziekenhuizen (denk aan bijvoorbeeld materials management). Daar zien zij voor hen de al dan niet verborgen marges. Beleid m.b.t. waardegedreven zorg, value-based healthcare past perfect in de agenda van de medische industrie. Investeringen van de medische industrie in dataplatformen en data science op deze terreinen zal hen een steeds grotere rol geven, ook in het medische beleid! Op deze wijze zullen zij hun verdienmodel in de zorg continueren.
De complexiteit van het ziekenhuis zit voor een groot deel niet in de inherente samenhang van de zorgprocessen, maar in de structuren en processen die daarom heen zijn gebouwd
Gelukkig lijkt bovenstaande voor de meeste ziekenhuizen overdreven, maar het is wel balanceren. De vraag is hoe ruilen we verantwoording in voor effectiviteit, hoe gaan we echt meer decentraliseren en hoe komen we tot real-time besluitvorming: dat kan alleen maar door dagelijks contact met en op de werkvloer. Daarnaast zit de complexiteit van het ziekenhuis voor een groot deel niet in de inherente samenhang van de zorgprocessen, maar in de structuren en processen die daaromheen zijn gebouwd en daar moeten ook veranderingen plaatsvinden.
Nieuwe coalitie tussen top en werkvloer
Het begin van de verandering is heel praktisch, maar vraagt energie en doorzettingsvermogen:
- Bouw een ‘war-room’ dicht bij het primair proces, de voorste linie, op waar alle informatie voorhanden is, dan wel snel kan worden verzameld. Dit hoeft niet per se geautomatiseerd te zijn, maar kort mondeling overleggen kan meer dan voldoende zijn. Gewoon, iedere ochtend om 8.45 uur een bespreking met de afgevaardigden van alle afdelingen van het ziekenhuis waarin alle issues worden langsgelopen en meteen besluiten worden genomen.
- Neem onmiddellijk stappen om materiaalstromen te beheersen en state of the art in te richten. Deze lopen parallel aan het primair proces en dienen daarop afgestemd te worden.
- Kijk heel kritisch naar alle management overleggen, ‘echelonafstemmingen’, commissies, et cetera: Is hier sprake van een ‘vuilnisbak’ organisatie? Zo nee, kijk dan beter.
- Kijk uit met investeren in capaciteitsmanagement systemen als je niet tegelijkertijd leert vooral op de korte termijn te plannen, reageren en stabiliseren.
- Afgelopen periode zijn veel innovaties geïmplementeerd. Stuur er streng op die te behouden en bouw de werkwijzen die ze vervangen af.
- Rationaliseer spreekuurschema’s, politypen, etc. Nu!
Het gaat in feite om het creëren van een nieuwe coalitie tussen de top van de organisatie en de werkvloer! Dat gaat veel energie en doorzettingsvermogen kosten. En het is veel meer dan (weer) een verandering in de organisatiestructuur, het is een verandering van mentaliteit en een andere invulling van leidinggeven aan dit type organisaties. Als men daarnaast de organisatiestructuur wil veranderen, stroomlijn dan de anarchistische besluitvormingsstructuur, te beginnen bij alle commissies, echelon-overleggen etc. Kijk daarnaast kritisch naar de beïnvloedingsprocessen van de stafafdelingen en kijk hoe die zich verhouden tot hun faciliterende rol richting primair proces: wat zijn hun verantwoordelijkheden en bevoegdheden, hoe verhoudt hun invloed zich daartoe en welke toegevoegde waarde hebben ze voor het primair proces. Het geheel levert meer op dan veranderingen in de organisatiehark. Dat is een belangrijke les uit de coronacrisis.
Referenties
2. Walburg, J.A., Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg : van inspecteren naar leren. 1997, Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer Nederland.
3. Womack, J.P., D.T. Jones, and D. Roos, The machine that changed the world. 1990, New York: Simon & Schuster.
4. Hammer, M. and J. Champy, Reengineering the corporation: a manifesto for business revolution. 1993, New York: Harper Collins.
5. Sorge, A. and A. van Witteloostuijn, The (non)sense of organizational change: an essai about universal management hypes, sick consultancy metaphors, and healthy organization theories. Organization Studies, 2004. 25(7): p. 1205-1231.
6. Witteloostuijn, A.V., De anorexiastrategie: over de gevolgen van saneren. 1999, Amsterdam: Singel Uitgevers.
7. Lammers, C.J., A.A. Mijs, and W.J.v. Noort, Organisaties vergelijkenderwijs: ontwikkeling en relevantie van het sociologisch denken over organisaties. 7e herziene editie ed. 1997, Utrecht: Uitgeverij Het Spectrum Utrecht.
8. Kay, J. and M. King, Radical uncertainty: decision-making beyond the numbers. 2020, New York: W. W. Norton & Company.
Door: Frits van Merode/ Jaap Jan Brouwer (Koplopers in de Zorg)
Het eerste deel van deze longread verscheen 3 september.
