De coronacrisis heeft laten zien dat onder druk zorg heel anders georganiseerd kan worden en ook in de praktijk heel anders kan uitwerken. Wat waren de meest opvallende veranderingen en hoe kunnen we ze vasthouden? Dat is de uitdaging voor de komende periode. Wat hierbij centraal staat is het creëren van een nieuwe coalitie tussen de top van de organisatie en de werkvloer.
Tijdens de coronacrisis hebben we in veel zorginstellingen een enorme sense of urgency gezien. Veel ziekenhuizen kozen voor een crisisorganisatie, waarbij zowel de besluitvormingsprocedures als de bemensing daarvan anders was dan in de reguliere organisatie. Het bleek mogelijk om besluitvormingsprocessen die normaal wellicht maanden (of nog langer) in beslag namen, binnen een dag te doorlopen. Ziekenhuizen blijken in staat een grote beslissingskracht te hebben als de noodzaak zo sterk wordt gevoeld. Daarnaast bleken artsen en verpleegkundigen over een enorme vaardigheid, bereidheid en energie te beschikken om deze crisis aan te pakken: pathos en professionalisme maken leiderschap. Dat maakte het ook mogelijk dat zorgfuncties op een ongekende manier konden worden opgeschaald. De combinatie van leiderschap van zorgprofessionals en gezond regulier management heeft dat mogelijk gemaakt. Wellicht was hun betrokkenheid bij het beleid van ziekenhuis nog nooit zo groot. Daaruit blijkt nog maar weer eens hoe belangrijk het is hen een grote rol in de leiding te geven.
De besluitvormingscultuur, die veel zorgorganisaties kenmerkt, lijkt vaak bureaucratisch, maar is in wezen anarchistisch. Deze besluitvormingscultuur is destructief voor zowel de effectiviteit als de moraal van de organisatie.
Van vuilnisbak naar doorpakken
Ziekenhuizen veranderden van organisaties met een ‘vuilnisbak’ besluitvormingscultuur naar organisaties die dagelijks doorpakten en iedereen met elkaar verbonden. Een ‘vuilnisbak’ besluitvormingscultuur levert versloomde organisaties op waarbinnen besluiten nooit genomen worden of niet uitgevoerd worden en projecten verwaaien. In een vuilnisbakbesluitvormingscultuur zoals beschreven door Cohen et al. [1] ‘worden sommige doelstellingen vertaald als een verzameling keuzen die naar werk solliciteren, issues en gevoelens zoeken naar besluitvormingssituaties waarin die kunnen worden geuit, oplossingen zoeken naar vraagstukken en besluitvormers zoeken werk’ [1]. Vaak treffen we in dergelijke organisaties tal van werkgroepen, stuurgroepen, projectgroepen en commissies aan waarbij men onderwerpen kan droppen die vervolgens jarenlang onbeantwoord blijven. Op afstand gezien lijkt er sprake van bureaucratie, maar feitelijk is er sprake van anarchie waar niet door besluitvormers wordt ‘doorgepakt’, maar willekeur, toeval, samenloop van omstandigheden of persoonlijke voorkeuren het besluitvormingsproces regeren. Zo’n anarchistische besluitvormingscultuur is destructief voor zowel de effectiviteit als de moraal van de organisatie. Veel zorgorganisaties en organisaties in de publieke sector kenmerk(t)en zich door een dergelijke cultuur.
Kunnen we de goede kanten van de crisis behouden?
De coronacrisis veranderde alles. De vraag is of we de goede kanten van de coronacrisis gaan behouden of terugvallen in onze oude houding. Veel zorgorganisaties worstelen met deze vraag en daar is een aantal verklaringen voor te geven:
- Het opstarten van het zorgproces in een ziekenhuis is ‘technisch’ complex: er zijn in een zorginstellingen heel veel processen die met elkaar verband houden en in gezamenlijkheid moeten worden opgestart.
- Er moet achterstallige zorg worden weggewerkt.
- Er komen nog corona-uitbraken. De vraag is hoe we dat gaan organiseren.
- Veel personeel is enorm belast geweest.
- Velen die bij de besluitvorming in de crisisperiode betrokken waren vonden deze wijze van werken heel fijn, het heeft hun een perspectief gegeven hoe het anders kan.
- Tegelijkertijd hebben andere medewerkers en managers hun invloed gereduceerd zien worden. Zij voelen zich bedreigd en hebben geen belang bij een ‘nieuwe normaal’, wat bij voorkeur zo weinig mogelijk verschilt van het oude normaal. Het gaat hier dus om positie- en machtsdenken dat ook onderdeel van de werkelijkheid is.
- Wellicht gaat een aantal ziekenhuizen nu echt hun organisatiestructuur veranderen. De crisis en hun ervaringen daarmee hebben hen een ‘positief zetje’ gegeven. Het punt is dat de structuur zelf niet het probleem is bij vuilnisbakbesluitvorming, maar zoals het woord al zegt, het is de besluitvormingscultuur.
Laten we bij de organisatiestructuur beginnen. Wat is de organisatiestructuur? Deze bestaat uit de volgende elementen:
- De organisatie-‘hark’ inclusief de daarbij behorende beslissingsbevoegdheden zoals die formeel zijn vastgelegd.
- De ‘de facto’ regelmogelijkheden van stafafdelingen: we hebben het hier over de informele macht van stafafdelingen.
- De vuilnisbakken waarbinnen de pseudobesluitvorming plaatsvindt
- De inbedding van het logistieke netwerk (supply chain) van het ziekenhuis in dat van de regio.
Iedere poging om tot een reorganisatie te komen om het functioneren van de zorgorganisatie te verbeteren zal moeten beginnen met het aanpakken met de vuilnisbakbesluitvorming en het opruimen van de vuilnisbakken.
Geen zicht op real-time beschikbare capaciteit
Het ontbreekt in ziekenhuizen aan real-time transparantie waardoor niemand het overzicht heeft over de primaire processen, maar ook niet over het apparatuur beheer en het materials management. Ze kunnen dan ook niet real-time bijsturen omdat ze geen real-time informatie hebben en ook een sterk bureaucratische besluitvormingsstructuur en -cultuur hebben, waarbij de wielen van de tijd langzaam draaien. Men is ‘normaal’ gezien voortdurend bezig met het ‘sorteren’ van patiënten: acuut, electief, subacuut, uitgestelde …. Ziekenhuizen kunnen zich dat permitteren omdat zij bepalen wie wanneer aan de beurt is. Deze instroom wordt geregeld door het capaciteitsmanagement. Ziekenhuizen die in het epicentrum lagen werden geconfronteerd met de noodzaak heel veel aandacht te besteden aan patiëntendoorstroommanagement (supply chain management): van plannen op termijn naar real-time managen. Deze stap leidde tot een geheel andere inzet van capaciteitsmanagement. Zoals we gezien hebben, voeren de meeste ziekenhuizen al tientallen jaren vooral een capaciteitsmanagementbeleid om patiëntenstromen te ‘sorteren’.
Professionalisering van capaciteitsmanagement
We zien de laatste jaren een professionalisering van capaciteitsmanagement en dit is gepaard gegaan met een vorm van centralisatie: vaak wordt de groep capaciteitsmanagers direct onder de raad van bestuur geplaatst en in eerste instantie lijkt het logisch om dat zo te doen, met capaciteitsmanagement lijkt grote invloed op de efficiëntie van de organisatie mogelijk. Deze capaciteitsmanagers hebben in de ‘going concern’- situatie overigens weinig zicht op de realiteit en de dynamiek van de patiëntenstromen en hoewel het lijkt alsof er voortdurend gebrek aan capaciteit bestaat, is er in werkelijkheid vaak sprake van (soms grote) onderbenutting. De beste maatstaf van efficiëntie én ook kwaliteit van de organisatie is de snelheid waarin de patiënt door de zorgprocessen stroomt. Dat laat zich niet primair door capaciteitsmanagement sturen.
Tijdens de coronacrisis lieten patiënten zich niet sorteren en meldden ze zich op onverwachte momenten in onverwachte hoeveelheden. Ziekenhuizen bleken na een korte aanpassingstijd prima in staat om de drieslag capaciteitsmanagement, supply chain management en real-time opereren te maken: van de papieren werkelijkheid stapte men relatief makkelijk naar de echte werkelijkheid van het primair proces, de voorste linie. Daar zouden we structureel goed in moeten worden: leidinggeven dicht bij het primair proces sturen op patiëntendoorstromen (supply chain).
Capaciteitsmanagement, het gebrek eraan, speelt ook op regionaal en landelijk niveau. Van bedrijven die hoogkwalitatieve producten, efficiënt produceren weten we dat zij primair goed zijn in doorstroommanagement (supply chain management), capaciteitsmanagement is daar een onderdeel van. Hoge bezettingspercentages zijn niet het hoogste doel, want ze kunnen efficiënte doorstroom juist verhinderen: er moet altijd speelruimte binnen de keten te zijn. Vooral in de eerste weken van de coronacrisis is de facto een uitputtingsstrategie gevolgd: patiënten werden pas uitgeplaatst als het ziekenhuis vol was. Personeel wordt ‘uitgeput’. Dit is een voorbeeld van overbelasting van capaciteit en tegelijkertijd onderbenutting van capaciteit. In de periode van de coronacrisis in dit voorjaar is niet alleen capaciteit ten behoeve van niet-coronapatiënten onderbenut geweest, maar hadden ook meer coronapatiënten opgenomen kunnen worden in ziekenhuizen die daar wel plaats voor hadden.
Verpleegkundigen buitengesloten van managementstructuren
Het is goed om stil te staan bij de vraag hoe we hier als zorgsysteem, als ziekenhuizen in terecht zijn gekomen. De ziekenhuisorganisatie zowel we die nu in Nederland kennen is zowel een product van het verleden als van het zorgsysteem en van de cultuur van nu. Er is sprake van wat we in jargon ‘path-dependency’ noemen: dit is een fenomeen waarbij de geschiedenis zeer bepalend is. Wat in het verleden zich heeft voorgedaan blijft bestaan omdat het zich verzet tegen verandering. Zo was het ziekenhuis tot begin jaren negentig een relatief eenvoudige organisatie. Er was een medische kolom waar de medici de scepter zwaaiden, terwijl de verpleegkundigen de operationele organisatie feitelijk bestierden en de rest van de organisatie was facilitair bedrijf. De raad van bestuur (RvB), toen nog directie geheten, stond feitelijk aan het hoofd van dit facilitair bedrijf. Dit facilitair bedrijf moest zorgen dat ‘de spullen er waren’ opdat de arts zijn/haar werk kon doen. Ook toen waren de verpleegkundigen zwaar belast, maar hun invloed was wellicht groter dan nu: zij vormden op operationeel niveau de schakel tussen het management, de artsen en patiënten. Hun verankering op directieniveau was beperkt, maar niet afwezig. In de machtspolitiek tussen medici en directie speelden zij geen rol.
Managen van de ‘contested zone’
In de jaren negentig veranderden ziekenhuizen hun organisaties op top- en middenniveau vaak drastisch, maar de laagste organisatieniveaus werden nauwelijks aangepast. Als gevolg van de invoering van ziekenhuisbudgettering en contractering van productievolumes gingen ziekenhuizen organisatievormen invoeren die waren gekopieerd uit het bedrijfsleven. Dat heette toen ‘kantelen’. De divisie-organisatie was/is de meest prominente structuurvariant. In dit type organisatie worden de productie-eenheden onder het RvB-niveau gegroepeerd naar de verschillende doelmarkten. Nu is dat in ziekenhuizen niet altijd even logisch, maar de keuze kon gezien de tijdgeest (het paarse kabinet: met deregulering, marktdenken, bedrijfsleven als voorbeeld) gemakkelijk gelegitimeerd worden. Tegelijkertijd werden ziekenhuizen (raden van bestuur) steeds effectiever in het managen van de ‘contested zone’. Dit is de zone tussen management en de medici met als centrale vraag: wie gaat waarover? De RvB kreeg in de jaren negentig van de politiek de taak de productie van de medici te managen. Dat werd veelal door medici ervaren als een inbreuk op hun autonomie. De nieuwe organisatiestructuren hielpen de RvB om vat op dit vraagstuk te krijgen en dat lukte in de jaren die volgden ook steeds beter, vooral als medici lid werden van deze structuren en ‘hun verantwoordelijkheid namen’. Er volgde een steeds verdergaande ‘integratie’ van medici in de managementstructuren. De verpleegkundigen daarentegen – niet vertegenwoordigd in de hogere echelons van de organisatie – hebben binnen deze nieuwe structuren veel aan positie verloren en dat terwijl zij diegenen zijn die het ziekenhuis in feite op operationeel niveau organiseren en runnen. Dat heeft ook tot ontkoppeling (zie hieronder) geleid tussen deze nieuwe organisatiestructuren zoals deze door de RvB werden en worden gepresenteerd en de werkvloer.
De verpleegkundigen – niet vertegenwoordigd in de hogere echelons van de organisatie – hebben binnen deze nieuwe structuren veel aan positie verloren en dat terwijl zij diegenen zijn die het ziekenhuis in feite op operationeel niveau organiseren en runnen
Referenties
1. Cohen, M.D., J.G. March, and J.P. Olsen, A garbage can model of organizational choice. Administrative Science Quarterly, 1972. 17(1): p. 1-25.
Door: Frits van Merode / Jaap Jan Brouwer (Koplopers in de Zorg)
Het tweede deel van deze longread verschijnt 10 september.
