Voor het project Agenda voor de toekomst interviewde Jaap Jan Brouwer van het platform Koplopers in de Zorg een groot aantal hoogleraren en lectoren. In deze aflevering: Roland Bal, hoogleraar Beleid en Bestuur aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. ‘De manager van de toekomst moet een andere wijze van sturen aanleren, meer gericht op reflectie, uitgaan van de professionaliteit van medewerkers en het aanspreken van medewerkers op diezelfde professionaliteit.’
Onderwerp van Bals onderzoek is de vraag hoe de zorg aangestuurd wordt, welke onderliggende mechanismen daarbij een rol spelen en hoe te verklaren is dat onder bepaalde omstandigheden de ene maatregel of instrument wel en de ander niet werkt. ‘De belangrijkste reden hiervoor is dat de zorg is opgebouwd uit meerdere systemen: een professioneel systeem, een zorgsysteem, een financieel systeem et cetera, ieder met zijn eigen dynamiek.’
De zorg is bovendien meerlagig, aldus Bal. ‘Zorg kent een macro-, meso- en microniveau, waarin iedereen met andere typen instrumenten stuurt, zoals procedures, financiën, indicatoren, DBC’s, ZZPén. Deze beïnvloeden ieder voor zich de zorgrelaties. Dit geheel maakt het allemaal erg complex en het is van tevoren moeilijk voorspelbaar welk instrument of maatregel onder welke omstandigheden welk effect heeft. Het onderzoek richt zich op de (impliciete) spelregels die deze complexe wereld beheersen. Op dergelijke complexe systemen is zo goed als geen vat te krijgen, de enige strategie is het versimpelen van de systemen en hun onderlinge samenhang.’
Netwerkvorming en samenwerking
Met deze complexiteit in het achterhoofd zullen de onderstaande thema’s volgens Bal de komende jaren het debat beheersen.
‘Netwerkvorming en samenwerking zullen een rol blijven spelen en zich steeds meer op verschillende geografische niveaus gaan afspelen: wijk, gemeente, regio, provincie, nationaal en internationaal. Een en ander maakt dat de bestaande meerlagigheid van het systeem nog complexer wordt, doordat er nu niet alleen tussen organisaties maar ook tussen verschillende op zich al complexe systemen (zorg, welzijn, gemeente) relaties gaan ontstaan en zaken moeten worden geregeld.’
‘Binnen de aldus ontstane netwerken gaat het om het verplaatsen van zorg in de vorm van het concentreren van specialistische zorg op bepaalde plaatsen, maar ook een herverdeling en uitruil van activiteiten. Deze verplaatsingen worden vaak door bestuurders mechanistisch/rationeel uitgevoerd zonder oog voor de effecten daarvan op medewerkers, patiënten, werkcultuur, samenwerkingspartners, interne cohesie et cetera. Bestuurders en andere betrokkenen zien vaak deze grotere context niet, net zo min als de eerder genoemde meerlagigheid en de effecten daarvan. Het gevolg is dat de netwerkvorming vaak niet het beoogde effect heeft en het alle partijen erg veel energie kost om de samenwerking overeind te houden. Als dat al lukt.’
‘Toenemende complexiteit vereist volstrekt andere competenties van degenen die bij deze processen betrokken zijn’
‘Het past in het beeld van voortdurend verschuivende panelen, waarbij bijvoorbeeld ketens geheel andere eisen stellen aan de betrokken organisaties, niet alleen op het terrein van de inrichting van de samenwerking en de achterliggende organisaties, maar ook bijvoorbeeld op het terrein van financiering (welk deel wordt door welke wet en door wie gedekt?). Het leidt ook tot andere onderlinge verhoudingen en verlies van autonomie, en stelt ook geheel andere eisen aan toezicht houden (door wie wanneer waarop?). Deze toenemende complexiteit vereist volstrekt andere competenties van degenen die bij deze processen betrokken zijn. Omdat zij er zelf midden in zitten, hebben de deelnemers ook behoefte aan duiding door mensen buiten het systeem om alles weer in context te kunnen zien.’
Nieuwe complexiteit
Een ander fenomeen is dat de bestaande complexiteit voortdurend wordt aangevuld met nieuwe complexiteit. Deze groei zal volgens hoogleraar Bal de komende jaren doorgaan, doordat:
- de deficiënties in de marktwerking voortdurend leiden tot nieuwe regels en dus grotere complexiteit
- de krapte op de arbeidsmarkt maakt dat samenwerking tussen partijen wordt gestimuleerd omdat ze ieder voor zich voor de uitdaging staan de productie (en soms zelfs de organisatie) overeind te houden. Dit geldt zowel voor het platteland, als voor de steden waar bijvoorbeeld de SEH en de OK’s onder druk staat. Samenwerking is dus een thema en, zoals we gezien hebben, dit leidt weer tot complexiteit.
Hoe om te gaan met deze complexiteit?
‘Er zijn zeer veel manieren waarop men in de praktijk om kan gaan met deze complexiteit en waarop men in het verlengde daarvan de zorg kan organiseren. En daarvoor hoeft men op zich helemaal geen ingewikkelde zaken te ontwikkelen, maar nuchter na te denken’, aldus Bal. ‘Een goed voorbeeld is de oudere die ’s avonds of in het weekend noodgedwongen in het ziekenhuis wordt opgenomen. Deze zorg is niet zinnig, te duur en niet nodig. De oplossing is de oudere thuis door een eerstelijnsvoorziening op te laten vangen. Hiermee reduceer je in feite de complexiteit, die wordt veroorzaakt door het opnemen van de oudere in het ziekenhuis met zijn andere zorg-, organisatie- en financieringssysteem, logistieke bewegingen, informatieoverdracht et cetera. En zo zijn er veel meer van dit soort voorbeelden te vinden, die leiden tot voorkomen of vereenvoudiging van de complexiteit.’
‘Een andere vorm van het tegengaan van complexiteit is minder met vastomlijnde ideeën of vormen te werken, maar meer zaken uit te proberen en te kijken hoe ver je komt. Dit kan betrekking hebben op organiseervormen, samenwerkingsvormen maar ook arbeidsvormen. Al werkende weg ‘knutselt’ men wat in elkaar – incrementele innovatie – en spiegelt voortdurend: men verbetert kortcyclisch door te monitoren en naar bevind van zaken een en ander aan te passen.’
‘Uit onderzoek blijkt dat goed functionerende teams onderling veel communiceren, samen de diagnose stellen en samen de therapie instellen, een en ander losjes binnen de bandbreedte van de regels’
Effecten op organisaties
‘Het bovenstaande heeft grote effecten op de organisatie en de mensen die daar in werken. Van managers wordt verwacht dat ze andere competenties gaan ontwikkelen: ze moeten minder gericht zijn op beheersing, meer op communicatie en het flexibel houden van mens en organisatie. Centraal hierin staat de wijze waarop men de verantwoording wil regelen: angst leidt nu eenmaal tot regels, uitgebreide verantwoording en dus complexiteit. Vertrouwen in de mensen en jezelf als manager is een randvoorwaarde voor de toekomstige manager, die ook in staat moet zijn de gelaagdheid van het systeem op alle niveaus – organisatie, wet- en regelgeving, financiën et cetera – te doorgronden. De manager van de toekomst moet ook een andere wijze van sturen aanleren, meer gericht op reflectie, uitgaan van de professionaliteit van medewerkers en het aanspreken van medewerkers op diezelfde professionaliteit.’
‘De medewerkers werden en worden teveel aangesproken op regels en niet op hun professionaliteit. Dat moet duidelijk veranderen en het gesprek over de professionaliteit moet weer gevoerd worden. Uit onderzoek blijkt dat goed functionerende teams onderling veel communiceren, samen de diagnose stellen en samen de therapie instellen, een en ander losjes binnen de bandbreedte van de regels. Men evalueert ook kortcyclisch de voortgang en stelt de therapie zo nodig bij. Men gunt zichzelf daarnaast de tijd om zaken uit te zoeken, waardoor men als team veel leert en er veel ruimte voor verbetering is. Deze wijze van werken doet een groot beroep op de professionaliteit van de medewerker en de positionering van de medewerker door de manager/organisatie, maar leidt tot effectievere teams en betere zorg.’
Naar een open cultuur
‘Op het terrein van risicomanagement moet ook het nodige veranderen. De strikte regels laten geen ruimte voor de professionaliteit van de medewerkers en zijn gericht op het uitsluiten van elk vorm van risico. Dit leidt tot een gesloten cultuur, terwijl die cultuur juist open moet zijn: men moet over risico’s durven praten en elkaar er op durven aanspreken. De Inspectie is al voorzichtig meer langs deze lijnen aan het denken dus daar kan in de toekomst de nodige ruimte gaan ontstaan.’
‘Al met al is complexiteit ‘here to stay’: om in te spelen op deze realiteit mag men van verwachten van de manager, medewerkers en organisaties dat ze leren om zich hieraan aan te passen en daar mee om te gaan.’
Door: Jaap Jan Brouwer, Koplopers in de Zorg
De interviews in deze serie zijn verwerkt in een publicatie ‘Agenda voor de toekomst. Contouren van de zorg in 2025’, die per sector een beeld schetst van de toekomst. Zie ook www.agendavoordetoekomst.nl.
