Prof. dr. Frits van Merode is hoogleraar logistiek en operations management in de zorg aan Maastricht University en was tot juli 2018 lid van de raad van bestuur UMC+. Hij bestudeert de Nederlandse gezondheidszorg vanuit zijn vakgebieden. Er zijn problemen door onder andere de lage arbeidsproductiviteit, de toenemende zorgvraag en de inzet van nieuwe technologieën. Jaap Jan Brouwer van Koplopers in de zorg sprak met Frits van Merode over het Nederlandse ziekenhuis als schakel in de zorgketen.
Vanuit zijn expertise in logistiek en operations management, ziet Frits van Merode in de gezondheidszorg vooral werkstations waar zorgprofessionals zorg leveren. De insteek is analyseren om te ontwerpen. Van Merode is vooral bezig met het (her-)ontwerp van ziekenhuizen, inclusief de organisatie, de logistieke organisatie, de indeling van ruimten en structuur van het gebouw. Dat kun je niet doen zonder het ziekenhuis te zien als een schakel, of beter gezegd, als een grote verzameling van schakels of werkstations die onderdeel zijn van het zorgstelsel, zegt hij. ‘Dat is een complex systeem. Patiënten hebben bijna altijd met meerdere werkstations te maken. Afstemming daartussen is noodzakelijk om voor patiënten coherente zorgpaden te verzorgen.’ Zo’n complex systeem vereist constante afstemming, ofwel synchronisatie, tussen verschillende werkstations, betrokken capaciteiten, personeel, planningen, financiering etc. Gebeurt dat niet dan krijg je wachttijden voor patiënten in combinatie met onderbenutting van capaciteit en grote ervaren werkdruk door de grote variatie in werklast, legt Van Merode uit. ‘In veel ziekenhuizen zie je dat daarop wordt gereageerd met nog meer planning van capaciteiten, de ontwikkeling van zorgpaden en allerlei afspraken tussen instellingen.’ Of dat goed gaat hangt ervan af of het om ‘open loop’ of ‘closed loop’ besturing of management gaat. Dit zijn begrippen uit de systeemtheorie die Van Merode uitlegt aan de hand van voorbeelden.Open loop vs. closed loop
Volgens Frits van Merode is veel planning in de zorg ‘open loop’. Dat betekent dat we handelen of plannen terwijl we niet of niet precies genoeg weten wat de toekomst brengt, of de plek waar we werk veroorzaken (downstream) dat wel aan kan. Vervolgens hebben we ook geen feedback loop die eventueel corrigeert zonder ‘het systeem’ te destabiliseren. Bijvoorbeeld: patiënten worden opgenomen voor een operatie omdat er OK-tijd beschikbaar is, maar eenmaal opgenomen blijkt de IC vol te liggen. De OK wordt dan uitgesteld. We zien dat voortdurend in de zorg. Veel projecten die gericht zijn op het terugbrengen van toegangstijden voor de polikliniek blijken op langere termijn te mislukken omdat feitelijk alleen upstream wordt geoptimaliseerd en vervolgens downstream opstoppingen ontstaan.’‘Bij ‘closed loop’ is planning en werken voortdurend gericht op het stabiel houden van het systeem.‘Bij ‘closed loop’ is planning en werken voortdurend gericht op het stabiel houden van het systeem. Bijvoorbeeld: je zou voor bepaalde specialismen of aandoeningen alleen poli-afspraken kunnen maken als bijvoorbeeld een week later ook OK-tijd beschikbaar is. In zijn algemeenheid bereiken we al veel meer ‘closed loop’ als je veel meer real-time zou managen. Constant de routering van patiënten en capaciteit aanpassen aan de werkelijke, real-time behoefte. Dat vergt niet alleen een omslag in denken over logistiek en capaciteitsplanning, maar stelt ook eisen aan zorgorganisatie in termen van integratie, differentiatie, specialisatie en concentratie.’
Het Nederlandse ziekenhuis als schakel in de zorgketen
Het is bijna dagelijks in het nieuws dat in Nederlandse ziekenhuizen hard gewerkt moet worden en dat naast kwaliteit vooral efficiëntie een dominant onderwerp is. Dat laatste is per definitie een probleem, zegt Frits van Merode: ‘We weten dat vanuit het bedrijfsleven de beste resultaten worden behaald als we de nadruk leggen op doorstroommanagement: voortdurend sturen op tijden en gericht op doorstroom van patiënten naar vervolgafdelingen (‘stations’) en vervolginstellingen, herstelzorg, verpleeghuizen en thuiszorg.’ Het Nederlandse ziekenhuis is in de zorgketen steeds meer een gespecialiseerde en gedifferentieerde functie gaan vervullen. Waar je bijvoorbeeld in Duitse ziekenhuizen nog veel medisch gezien lage intensieve zorgfuncties ziet, zijn die in Nederlandse ziekenhuizen de facto verdwenen. ‘Veel afstemmingsproblematiek is een resultaat van de differentiatie van het ziekenhuis in de zorgketen’, analyseert Van Merode. ‘Veel afstemming moet nu georganiseerd worden tussen meerdere zorginstellingen, onder verschillende financierings- en verzekeringsregimes. Ketenafstemming in de zorg is logistiek gezien moeilijk. Niet zo zeer ‘technisch’, maar vooral ook cultureel, psychologisch. Bijvoorbeeld, het tijdsbesef in een instelling voor acute zorg is heel anders dan in een verpleeghuis. Synchroniciteit bereiken in handelen en denken tussen instellingen is dan heel lastig. Tegelijkertijd moeten we begrijpen dat we veel van de problematiek zelf georganiseerd hebben.’ Welke uitdagingen en aanknopingspunten voor veranderingen zien we? Volgens Van Merode moeten we de volgende uitdagingen aangaan:- lage arbeidsproductiviteit;
- toenemende zorgvraag;
- ontwikkeling en inzet van technologie;
- van ‘Nederland-als-land’ naar ‘Nederland-als-stad’ denken.
1. Lage arbeidsproductiviteit
De arbeidsproductiviteit is relatief laag in de zorg, merkt Van Merode op. ‘Dan hebben we het dus over de verhouding tussen het aantal werknemers en de gerealiseerde omzet of afzet per fte. Nu is de zorg een arbeidsintensieve sector en dan is de arbeidsproductiviteit altijd relatief laag. Interessanter is de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit in verhouding tot verschillende sectoren van de Nederlandse economie. De laatste tien jaar is het verschil in groei tussen gezondheidszorg en andere sectoren steeds groter geworden. Dat heeft gevolgen voor de loonontwikkeling. Andere sectoren kunnen loonsverhogingen betalen uit productiviteitsverbeteringen, de zorgsector kan dat niet.’Andere sectoren kunnen loonsverhogingen betalen uit productiviteitsverbeteringen, de zorgsector kan dat niet.
Procesverbeteringen
Wellicht ernstiger is het feit dat het relatieve aandeel van werknemers in de Nederlandse economie van medewerkers in de zorg steeds verder toeneemt. Een relatief steeds groter deel van de arbeidsmarkt wordt geclaimd door de zorgsector. Dat zorgt niet alleen voor schaarste aan personeel, maar brengt ook andere economische sectoren in problemen. Van Merode: ‘Daar komt bovenop dat de zorgbehoefte door vergrijzing en andere factoren alleen maar stijgt. Het wordt daardoor heel lastig om een gezonde economie te behouden als bijvoorbeeld 30 procent van de Nederlandse beroepsbevolking over tien jaar in de zorg moet werken. Er wordt veel te weinig gedaan om dat probleem aan te pakken. Er wordt te weinig ingezet op procesverbeteringen die arbeid zouden besparen. We horen wel dat technologie, zoals eHealth veel gaat opleveren, maar hoe en hoeveel, daar weten we weinig van af. Schaalvergroting, specialisatie en procesverbeteringen in ziekenhuizen zijn echt van groot belang.’Van specialisten naar generalisten
Van Merode signaleert ook dat er in ziekenhuizen veel wordt gesproken om vooral hbo-verpleegkundigen op te leiden en te werven. ‘Als die er zijn, is dat goed, maar de krapte op de arbeidsmarkt zal in deze groep steeds groter worden. Oplossingen voor het arbeidskrapteprobleem moeten we meer zoeken in de mogelijkheden voor anders opgeleiden. Denk aan mbo-studenten of leerlingen van het vmbo. Het gaat er toch vooral ook om dat we toegewijde medewerkers hebben. We zullen moeten leren processen in ziekenhuizen zodanig in te richten dat we juist deze mensen kunnen inzetten.’ Daarnaast ziet Frits van Merode het probleem van doorgeslagen specialisatie: ‘Bij medewerkers zien we een steeds verder toenemende specialisatie, waarbij het binnen specialismen erg ver kan gaan en de mens als geheel uit beeld dreigt te raken. Het punt is dat professionals de neiging hebben zich steeds verder te specialiseren. We moeten zorgen dat naast de ‘superspecialisten’ ook veel generalisten werkzaam zijn. Door de steeds verder gaande specialisatie te voorkomen, creëer je veel grotere flexibiliteit in je organisatie, zowel op operationeel niveau, maar ook op strategisch niveau met effecten op productiviteit.’Schaalvergroting, specialisatie en procesverbeteringen in ziekenhuizen zijn echt van groot belang.’
Toenemende zorgvraag
Door de groei van het aantal ouderen, neemt ook het aantal kwetsbare patiënten enorm toe. Hierdoor ontstaat meer druk op de SEH en de ziekenhuiscapaciteit. Daarnaast is er een groeiende groep patiënten die door hun sociaal-culturele achtergrond en onbekendheid met het systeem rechtstreeks naar de SEH van het ziekenhuis gaat. Van Merode: ‘Zij weten niet wat een huisarts voor hen kan betekenen. Deze groepen kennen we niet goed genoeg omdat ze niet in de systemen voorkomen. De ziekenhuizen reageren meestal defensief op deze patiënten. Vaak wordt er verwezen naar een HAP, maar eigenlijk moet de zorg voor de patiënten in de directe omgeving plaatsvinden.’ ‘Er zullen steeds meer infectieziekten gaan voorkomen. De geschiedenis heeft laten zien dat er regelmatig epidemieën voor komen, vaak met catastrofale gevolgen. Door de toename van internationale mobiliteit en de grote politieke instabiliteit, treden er enorme migratiestromen op. Daardoor neemt de kans op epidemieën sterk toe. De vraag is of onze gezondheidszorg, met name de ziekenhuizen, hier voldoende voor zijn toegerust. Het is niet alleen zo dat er steeds meer antibioticaresistentie optreedt, maar ook dat er überhaupt te weinig aandacht voor is. Ziekenhuizen profileren zich met oncologie, hart en vaatzieketen etc. Technologie en farmaceutische bedrijven zien geen goede verdienmodellen in het ontwikkelen van nieuwe antibiotica. In onze samenleving vallen rampzalige epidemieën volledig buiten ons mentale beeld. Terwijl de kans daarop komende jaren enorm toeneemt. De bestrijding van infectieziekten heeft altijd een grote rol gespeeld bij de collectivering van onze gezondheidszorg. Uiteindelijk heeft iedereen belang bij de bestrijding daarvan. Een belang dat niet harmonieert met het marktdenken.’Technologie
Onduidelijk is wat de effecten van nieuwe technologische ontwikkelingen op productiviteit zullen zijn, zegt Van Merode. ‘We moeten ons realiseren dat nieuwe technologieën een lange ontwikkeltijd kennen en langetermijninvesteringen zijn. Je ziet dat banken al heel lang aan het investeren zijn in automatisering. Voor de consument was dat merkbaar vanaf eind jaren tachtig en begin jaren negentig. Hoe dit zou leiden tot veel efficiëntere processen, andere servicemodellen en een grote reductie op het aantal medewerkers ís lange tijd onduidelijk geweest. Je leest pas vooral de laatste vijftien jaar over grote ontslaggolven bij banken. Die zijn ontstaan door automatisering. De timelag tussen introductie van nieuwe technologie en de economische effecten is in de servicesector vaak enorm. Daar moeten we in de zorg ook rekening mee houden.’
Hoe we de voordelen van technologieveranderingen in de zorgsector gaan realiseren, is een grote uitdaging. Frits van Merode ziet drie fenomenen die veel aandacht behoeven.
1. Technologische ontwikkelingen
De ontwikkelingen in medische technologie, inclusief IT, veranderen voortdurend. Daar past een bepaalde werkwijze bij. Een voorbeeld is het EPD. Een EPD is geen ‘ding’ maar een ‘proces’. Hoe langer we er mee werken, hoe beter we weten hoe we het willen hebben. Ook komen er steeds meer mogelijkheden om een EPD te koppelen aan of te integreren met andere toepassingen en technologie. Als je maximaal wilt profiteren van een EPD kun je niet weten hoe het er over vijf, laat staan over tien jaar uitziet. Je kunt er wel een project van maken, ‘herinrichting EPD’, dat is dan over een jaar af. Dan gaat het ‘naar beheer’ en na een jaar of vijf is dan weer een nieuw project ‘herinrichting EPD’ aan de beurt. Dat is hoe in de zorg veelal gewerkt wordt. Continue innovatie en continue verbeteren en daar ook tijd en ruimte voor geven is noodzakelijk, maar zo wordt nu niet gewerkt.
2. Substitutie
Nieuwe zaken komen bovenop het bestaande. Er vindt veel te weinig substitutie plaats. Als er een nieuwe technologie komt die er eerst niet was, dan betekent dat heel vaak ook personeelsuitbreiding. Daar de budgetruimte beperkt is, hebben medewerkers het er druk mee. Hoe druk varieert, afhankelijk van plaats en functie.
3. Gezondheidapps
Relatief onafhankelijk van bovenstaande ontwikkelt zich eHealth, ‘App’-health. Steeds meer mensen laten zich disciplineren door gadgets op hun Iphone, smart watches, etc. Gezondheid is een nieuw soort geloof geworden: disciplinering, schuldgevoel als de stappen niet worden gehaald, etc. Door de nieuwe technologie krijgt de patiënt niet alleen de instrumenten in handen om zijn gezondheid te ‘managen’, maar wordt hij vooral een object van een technologisch systeem dat dat bepaalt hoe en wat hij moet denken en handelen als het gaat om zijn gezondheid. Nieuwe technologie, en met name eHealth, ‘app’-health, op deze wijze gezien ondersteunt de gebruiker niet alleen bij zijn gezondheidsuitdagingen, maar creëert die voortdurend. Bestaande IT-technologie dreigt daar steeds verder op achter te lopen.
Data in de zorg
Het is mogelijk dat over een periode van vijf tot tien jaar de IT in de zorg een grote ‘quantum’ sprong gaat maken, denkt Van Merode. ‘De huidige ziekenhuisbrede IT-systemen (Ziekenhuis Informatie Systemen) zijn relatief gesloten systemen en lopen qua architectuur hopeloos achter. Misschien gaan ze helemaal verdwijnen. De kans is groot dat regionale en landelijke gezondheid IT-netwerken ontstaan waarbij de patiënt de eigenaar is van de data in de zorg, van zijn deel van het systeem en dat de zorgverlener moet vragen om de data te gebruiken. Dat wordt een grote strategische uitdaging voor ziekenhuizen, ook voor de academische. Data is de brandstof van de nieuwe economie en dat geldt ook voor de nieuwe zorgmodellen gebaseerd op systeembiologische principes en het realiseren van ‘personalized medicine’. Wie de data mag gebruiken, profiteert daarvan. Er komen dan ook nieuwe verdienmodellen. Een rechtstreekse ‘data-relatie’ met patiënten, of beter, inwoners wordt van strategisch belang. Ziekenhuizen zouden veel meer technologiebedrijven moeten worden en daarvoor moeten ze samenwerken. Als ze dat niet doen, dan zullen nieuwe technologiebedrijven een dominante rol krijgen in ons zorgsysteem. Ziekenhuizen zullen dan veel invloed verliezen.Ziekenhuizen zouden veel meer technologiebedrijven moeten worden. Als ze dat niet doen, dan zullen nieuwe technologiebedrijven een dominante rol krijgen in ons zorgsysteem.
Van ‘Nederland-als-land’ naar ‘Nederland-als-stad’
Veel beleidsterreinen, denk aan de landbouw of infrastructuur, maar ook de zorgsector, worden in Nederland georganiseerd als land, terwijl het een stad is. Een groot deel van Nederland is sterk geürbaniseerd en de reisafstanden zijn zelfs in de meest perifere gebieden niet erg lang. Het denken over schaalgrootte in combinatie met specialisatiemogelijkheden vindt onvoldoende plaats. Van Merode: ‘We weten al heel lang dat algemene ziekenhuizen een bepaalde minimaal schaal moeten hebben, maar dat daar boven geen aantoonbare positieve schaaleffecten bestaan. Veel ziekenhuizen, zowel de algemene als de academische, zitten ver boven de minimaal benodigde schaal. Dit heeft alleen zin als deze grotere schaal gecombineerd wordt met vergaande specialisatie. Dat betekent dan concentratie van specifieke zorg in één of enkele ziekenhuizen. Je hoort de discussie, en enige beweging daarin, als het om complexe zorg gaat en in eisen en richtlijnen van zowel verzekeraars als medische beroepsverenigingen. Maar de aantallen waar nu discussies over afspelen zijn feitelijk heel laag. We hebben het dan over veel sterkere concentratie van zorg dan we nu willen en durven denken.’Leiderschap
‘Vanuit mijn vakgebied gezien zouden ziekenhuisbestuurders het ziekenhuis veel meer als een fabriek met een logistiek netwerk kunnen zien’, zegt Frits van Merode: ‘De directeur zorgt dat het gesmeerd loopt, de verschillende werkstations bewaken de verschillende delen van het productieproces. Maar ook de ziekenhuisbestuurder als medeverantwoordelijke van het zorglogistieke netwerk waar het ziekenhuis een onderdeel van is, hoort tot zijn taken. Op dit ogenblik heeft de bestuurder in een ziekenhuis vooral een politiek-institutionele rol. De directeur van de fabriek en het zorglogistieke netwerk ontbreekt, maar daar moeten we wel naar toe.’ Toch gaat dat niet snel gebeuren. Mintzberg schreef al in 1997 dat de organisatie van het ziekenhuis en de aansturing daarvan gefragmenteerd is. ‘We leerden allemaal vroeger dat een ziekenhuis een professionele bureaucratie is, maar het is veel ingewikkelder (geworden). Bestuurders moeten in en tussen veel velden opereren: politiek, maatschappelijke organisaties, patiëntenvereningen, verzekeraars, de medici, het personeel, de media. Het ziekenhuis als fabriek is een metafoor waar de bestuurder op zich weinig mee kan. Door de sterke fragmentatie zullen leiders die goed zijn in ‘muddle throught’ het lang volhouden. En zoals de bedenker (Lindblom) van ‘muddling through’ al schreef, kan dat voor de organisatie heel effectief zijn. De goede leider is vooral diegene die geen grote, meeslepende acties onderneemt. Je zou kunnen zeggen dat in het grote complexe zorglandschap er nu vooral behoefte is aan ‘muddling through’-leiders die wellicht zelf niet die fabrieksdirecteur zijn, maar wel fabrieksdirecteuren in zijn organisatie heeft.’ ‘Eerder noemde ik de ‘quantum sprong’ in de verandering in het IT-landschap dat tot gevolg heeft dat de zorgsector een sterk datagestuurde sector wordt. Om deze transitie te bewerkstelligen lijkt het gewenst dat leiders innovators zijn of ‘doorpakkers’. Dat is vooral een politiek dilemma met balanceren tussen ‘doorpakken’ of ‘muddle through’ als strategisch afwachten op het juiste moment. Dat is een groot dilemma dat bekend is in de organisatie- en innovatieliteratuur. Van wie komt dan de ‘quantum sprong’? Ik schat in dat die van nieuwe type bedrijven zullen komen, vooral nieuwe biotechbedrijven. Zij zullen in staat blijken te zijn om moleculaire, levensstijl-, en epidemiologische data te combineren en rechtstreeks datarelaties met alle inwoners aan te gaan. Sommige ziekenhuizen zullen een sterkere, centrale positie krijgen in het zorglandschap in combinatie met technologiebedrijven. Andere door specialisatie en schaalvergroting.’ door: Jaap Jan Brouwer, Koplopers in de zorg
In het kader van de Agenda van de toekomst van Beweging 2025 interviewt Jaap Jan Brouwer een diverse groep deskundigen. De ideeën van Frits van Merode en van 35 andere hoogleraren en lectoren zijn te vinden in de publicatie ‘Agenda van de toekomst. Contouren van de zorg in 2025’, die in maart zal verschijnen. Voor meer informatie, mail naar het secretariaat.
