‘De veiligheid in de luchtvaart is van een enorm hoog niveau, maar het kan altijd beter. Veiligheid is altijd een afweging. Er is concurrentie van comfort, milieu en natuurlijk kosten, voor de organisatie én voor de samenleving. In de praktijk moeten alle organisaties hun eigen afwegingen maken op het gebied van veiligheid en kwaliteit.’
Aan het woord is Benno Baksteen, luchtvaartdeskundige, voormalig piloot bij KLM/Air France en voorzitter van het internationaal georiënteerde adviescollege burgerluchtvaartveiligheid DEGAS (Dutch Expert Group Aviation Safety). Benno Baksteen (keynote spreker op Nationaal Kwaliteitscongres 2013). is opgegroeid in de luchtvaartwereld en heeft de organische ontwikkeling van de luchtvaart van nabij meegemaakt. ‘Het niveau van veiligheid in de luchtvaart is extreem hoog’, zegt hij. ‘Niettemin moet de luchtvaart onvermijdelijk afwegingen maken tussen veiligheid en andere, vaak tegenstrijdige, belangen. Er is concurrentie van economie, comfort, milieu en kwaliteit. ‘
‘Kwaliteit betekent dat je veilig vliegt en op tijd vertrekt en aankomt. Daartussen zit een spanningsveld. Soms is later vertrekken beter voor de veiligheid, maar lever je daardoor minder kwaliteit. Een ander voorbeeld is het onderhoudssysteem. Dat mag niet te duur worden, maar je wil ook niet dat iets onverwacht kapot gaat want dat kost ook geld. De luchtvaart is een hoog-betrouwbare organisatie, met een extreem hoog niveau van veiligheid. Toch kun je de veiligheid nog meer verbeteren. Alleen, dat kan alleen tegen enorm veel hogere kosten. Die afweging die je altijd moet maken, moet wel deugen.’
Lerende organisatie
‘Veiligheid is een onderdeel van kwaliteit. Het moet doen wat het belooft te doen en het is een integraal onderdeel van je proces. Veiligheid hoort bij iedereen, net zoals kwaliteit van iedereen is. Maar dat moet wel in je bedrijfscultuur passen. Voor veiligheid en kwaliteit is een lerende organisatie nodig, die leert van zijn missers, maar ook van dingen die net niet misgingen. Wat je daarvan leert moet leiden tot regels en procedures die werkbaar zijn. Ze mogen niet leiden tot een bureaucratisch, verstikkend proces want er komen ook situaties voor waarin een regel niet toegepast kan worden of zelfs ongepast is. In zo’n geval moet je mensen toelaten dat ze daarvan afwijken. Daarvoor dienen mensen over de kennis en kunde te beschikken om dat goed te doen. Als je een regel niet opvolgt, moet daaruit de vraag vloeien: waarom volg je die regel niet op? Van het antwoord op die waarom-vraag kun je leren.’
Wat de zorg kan leren van de luchtvaart
De kwaliteit van veiligheid in de luchtvaart wordt vaak als voorbeeld gesteld voor andere sectoren, zoals de zorg en dan met name de operatiekamer. ‘Dat wil niet zeggen dat de mensen in de luchtvaart slimmer zijn’, zegt Baksteen. De luchtvaart is een veel eenvoudigere, meer gestandaardiseerde sector. ‘Vliegtuigen bijvoorbeeld komen wereldwijd eigenlijk maar uit twee fabrieken, dus welk vliegtuig je ook vliegt, het is veel meer gestandaardiseerd. In de medische sector is dat natuurlijk totaal anders, daar is iedere patiënt uniek.’
Wel is het van wezenlijk belang dat je de situatie herkent die duidelijk maakt dat het systeem (te veel) onder druk staat. ‘Ook in de operatiekamer gaan er vaak allerlei kleine dingen mis. Die kleine foutjes worden opgevangen door het systeem, door mensen of apparatuur. Maar dan bij het laatste kleine dingetje gaat het echt mis en wordt er een fatale fout gemaakt. Je systeem komt dus steeds meer onder druk te staan. Dat moet je wel herkennen, zodat je de boel kunt ontspannen. Doe je dat niet, dan gaat het mis. Als verkeersvlieger heb ik dat ook wel meegemaakt, dan moet je even een rustmoment inbouwen. In de lucht kan dat, dan vlieg je een klein extra rondje. Tijdens dat rustmoment kun je jezelf en je team vragen: deugt ons plan nog?’
‘Een sterk principe in de luchtvaart is dat je als piloot bereid moet blijven kritiek te aanvaarden. Wat hierbij heel wezenlijk is, is dat die kritiek niet op de persoon is, maar op het proces. Dat principe kun je naar andere sectoren vertalen.’
Verander uw focus
‘Het thema van dit congres, “Verander je focus”, vind ik goed gekozen. Ik denk dat ook in de kwaliteitswereld de blik te veel intern gericht is geweest. Op een gegeven moment kom je niet meer verder. Dan moet je gaan kijken hoe en wat anderen doen. Als je bezig bent met kwaliteitsmanagement, ben je vaak bezig met systemen, met processen. Dat is virtueel. De focus moet niet liggen op je kwaliteitsproces, dat is je gereedschap. Met het kwaliteitsproces wil je bereiken dat mensen bepaalde handelingen verrichten, en dat die handelingen goed worden uitgevoerd. Focus dus op de handeling, en niet op het proces.
Als je als kwaliteitsmanager merkt dat je je steeds meer terugtrekt in je eigen vakgebied, dan moet je een stapje achteruit gaan. Focus op de uitkomst van de verbetering. En kijk buiten je eigen domein.’
Door: Maud Notten.
