De zorgsector in Nederland staat onder druk. In een poging hierin enige verlichting te bieden, worden steeds nieuwe concepten geïntroduceerd, zoals zorg in netwerken, de juiste zorg op de juiste plek, zorg in de wijk, cocreatie, zorginnovatie, enzovoort. In dit artikel stellen we dat concepten maar beperkt impact hebben, doordat ze onvoldoende aansluiten op de praktijk van zorgprofessionals, voor wie ‘ondeugend zijn’ een van de kernkwaliteiten is om te overleven en het beroep deugdelijk uit te oefenen. Dat roept vragen op die van groot belang zijn voor de professie, maar vooral voor organisaties en beleidsmakers die de zorg willen beter maken.
Alarmbellen zorgsector gaan af
In de zorgsector gaan al enkele jaren de alarmbellen af: de zorgvraag neemt toe in ons land, terwijl het tekort aan verzorgend personeel stijgt. Veel instellingen in bijvoorbeeld de ouderenzorg houden financieel maar amper hun hoofd boven water. Tegelijkertijd is er (nog altijd) een ervaren overmaat aan bureaucratie en verantwoordingsdrift. Er wordt van alles bedacht om het tij te keren, zoals zorgen in netwerken, informele zorg, mantelzorg, de juiste zorg op de juiste plaats, zorg terug naar de wijk, samen verantwoordelijk, zorg met de burger, cocreatie en zorginnovatie.
Hoewel dit op zich allemaal sympathiek klinkende concepten zijn, bieden ze bij realisatie in de praktijk helaas onvoldoende soelaas. Al snel ontstaat er een echokamer van jubeljargon dat dan weer, na een opeenvolging van teleurstellingen, het gruweljargon van morgen blijkt te zijn (Van Twist, 2023). Werkers in de zorg hebben niet alleen hun handen vol aan mensen en de bijbehorende bureaucratie, maar ook aan de (goedbedoelde) verbeterings- en vernieuwingsdrang die samenhangt met de introductie van steeds nieuwe innovatieve concepten. Om het hoofd boven water te houden, blijven zij vasthouden aan vertrouwde manieren van werken; uit overlevingsdrang (zie Vosman, 2018). Om dat te kunnen, moeten professionals ‘ondeugend’ zijn, door soms niet te doen wat gevraagd wordt of juist wel te doen wat niet mag. Ons betoog is dat dit ondeugend zijn een kernkwaliteit van de zorgprofessional is en dat de institutionele context zich daar rekenschap van dient te geven. Tegelijk roept die ondeugd in de professionele praktijk natuurlijk ook bedenkingen op die niet alleen voor de professie, maar vooral ook voor organisaties en beleidsmakers van groot belang zijn.
In dit artikel beargumenteren we dat het manco van de eerdergenoemde, steeds nieuwe concepten is dat er onvoldoende aansluiting is met de onderliggende handelingspraktijk, die er hoogstens ten dele door geraakt wordt. Die handelingspraktijk is er, grosso modo, een van liefdevolle zorg en is tegelijkertijd vol van professionele ondeugd.
Zolang dat laatste fenomeen in het beleidsjargon geen passende plek krijgt, verandert er naar ons idee niets wezenlijks aan de praktijk zelf.1 In dit artikel schetsen we de opbrengsten van een single case study in termen van reflecties en ervaringen zoals wij denken dat die betekenis hebben voor het zorgveld, maar (daarvan geabstraheerd) ook voor andere publieke organisaties met professionals.
Vraagstelling
In dit artikel doen wij verslag van een onderzoek waarbij we werden gevraagd om als relatieve buitenstaanders, dus van buitenaf, vanuit net een andere invalshoek, met net een andere taal, net andere accenten te leggen op wat de zorginstelling die onderwerp van onderzoek was te doen staat. De meerwaarde van zo’n benadering als buitenstaander is onbevangen kijken en met enige afstand observeren wat zich afspeelt, met in het achterhoofd de vraag hoe dat valt te duiden en te ervaren. Juist dat kan ook de betrokkenen die elke dag druk zijn in dit domein helpen om anders te kijken naar het besturen van een instelling en de eigen zorgpraktijk.
Vertrekpunt voor het traject waarvan we in dit artikel verslag doen, is de directie van een zorginstelling die niet zomaar deel wil zijn van het plan van een ander (zoals een verzekeraar, de overheid of een samenwerkingsverband) en dus een beetje ondeugend wil zijn. Dit niet door in de weerstand te gaan, de confrontatie te zoeken of een andere weg in te slaan, maar door voorzichtig te verkennen wat een andere blik met een andere taal aan ruimte en beweging kan opleveren. Het idee van de directie is: kom eens een paar dagen bij ons kijken, op alle niveaus van de organisatie. Gewoon om te zien wat er speelt, een gevoel te krijgen voor wat er gebeurt – ook of juist als men er zelf de woorden nog niet voor heeft. Het gaat eerder om openstaan voor praktijken; voor wat er gebeurt en niet gebeurt, voor wat hoort en voor wat niet hoort.
We gaan ter plekke op zoek naar duiding, naar taal voor wat er gebeurt. Met woorden die uitdrukking geven aan ervaring, met behulp van begrippen die ons misschien niet eigen zijn, maar die wel helpen om anders te kijken naar de omgeving waarin we verkeren (Van Twist, 2023). Van zorgpraktijken hebben we allemaal wel een zekere verstandelijke kennis; we weten dat ze als zodanig bestaan en kunnen er in algemene zin empathie of sympathie voor opbrengen. Veel mensen dragen de zorg ook een warm hart toe, bijna iedereen kent tot op zekere hoogte wel de discussies uit ‘het veld’ of heeft zelf
ervaringen met zorg via familieleden. Toch is het heel anders als je je fysiek onderdompelt in een zorgpraktijk die niet alledaags voor je is. Praktijkontmoetingen zijn altijd weer een soort ontwaken en je realiseren waar het daar nu eigenlijk en echt over gaat; hoe alledaags, mooi en rauw het daar is, maar ook welke grote vragen en ontwikkelingen zich zo openbaren.
Wij worden dus gevraagd vanuit de wens om ‘blindheid’ te voorkomen. Niet omdat we meer weten, of omdat we experts zijn; niet wij, maar de professionals doen daar immers dag in, dag uit het werk. Maar juist een zekere afstand kan hier helpen om dichterbij te komen, om te zien wat je tot dan toe over het hoofd hebt gezien, om woorden te geven aan wat anders onbesproken bleef en taal te maken voor een nieuwe toekomst.
Onderzoeksaanpak
De vraag van de directie komt voort uit het strategisch belang om voldoende toekomstbestendig te zijn. Er is geen sprake van een acute noodzaak, maar er spelen wel grote vragen in het professionele domein: een veranderend zorglandschap en een transitie naar meer aandacht voor preventie, een noodzaak tot innovatie en het meer en beter benutten van technische hulpmiddelen, financiële uitdagingen en het aantrekkelijk houden van werken in de zorg, in verband met landelijke personeelstekorten. De directie wil anticiperen op wat er komt en nadenken over wat de huidige ontwikkelingen betekenen voor de toekomst, om de eigen organisatie toekomstklaar te maken.
Om hierop te kunnen reflecteren, bezoeken wij de zorgorganisatie anderhalve dag en dompelen ons onder in de zorgpraktijk aldaar. Uiteraard is het onmogelijk om binnen de beperkte tijd die hiervoor beschikbaar is een volledig en dekkend beeld te krijgen van wat er speelt, maar dat is ook niet het doel. Het gaat erom met de blik van een buitenstaander reflecties te kunnen geven op wat we ter plekke zien en ervaren (zie ook Scherpenisse e.a., 2024). Ter voorbereiding ontvangen we enkele interne, strategische documenten om door te nemen, maar ook met het verzoek niet alles meteen proberen te begrijpen of te toetsen.
Nadat we met de directie hebben gesproken, gaan we de organisatie in. Daar lopen we met de wijkverpleging mee en zijn ook bij de zorgverlening in een verpleeghuis. Vervolgens spreken we met diverse leidinggevenden: een manager woonzorg, twee teammanagers, vijf rayonmanagers, een stafmanager bedrijfsvoering en twee partners uit de regio. De ontmoetingen worden afgesloten met opnieuw een gesprek met de directie.
Relationeel werk: ‘zie mij!’
In het YouTube-filmpje See me – gebaseerd op een gedicht dat werd gevonden bij een overleden man in een verpleeghuis in Flevoland – vraagt deze man aan de verpleegkundigen hem te zien als een mens met verlangens, een verhaal en een liefdesleven. En niet als een oude mopperaar, een ellendig hoopje mens dat tot niets meer in staat lijkt, zelfs afstotend is; niet meer dan een van de vele patiënten die technisch en efficiënt behandeld moet worden. Dus ‘zie mij’ voor wie ik ben, als een persoon, ook al is dat soms ingewikkeld.
Dat is ook precies wat ons direct opvalt en wat wij steeds zien en horen in dit onderzoek, waarbij we ons als buitenstaander begeven in het professionele domein van een zorginstelling: het relationele karakter van (verpleegkundige) zorg. Natuurlijk, het zijn de technische handelingen die het tot een beroep maken, maar de zorg kan niet begrepen worden zonder enerzijds de pogingen die verpleegkundigen doen om aan te sluiten bij de mens die ze voor zich hebben en anderzijds bij de enorme diversiteit aan mensen voor wie wordt gezorgd. De kern van het vak is relationeel afstemmen (zie ook Timmermans & Baart, 2022).
Impliciet en ongrijpbaar
Dit resulteert in een praktijk waarbij de technische handelingen moeten worden gecombineerd met het appel van de ander die vaak om meer vraagt; ook al blijft dat vaak impliciet en ongrijpbaar. Enerzijds zit dat in de wijze waarop de technieken worden toegepast, met aandacht, bezorgdheid, tederheid en respect. Anderzijds in de surplus, de menselijke alledaagse hulpvragen. Even nog een kopje afwassen, de krant meenemen uit de brievenbus, steunkousen aantrekken (ook al is er een technisch zelfhulpmiddel in huis) of de wasmand naar boven brengen – tot aan het extreme geval waarbij een verpleegkundige de uitvaart organiseert van iemand voor wie ze thuiszorg verleent.
De verpleegkundigen en verzorgenden die wij ontmoeten, geven uitdrukking aan een haarfijn gevoel voor dit relationele gebeuren en zien het als wezenlijk bestanddeel van hun praktijk. Sterker nog: hun waardigheid als zorgverlener is verbonden met dit relationeel afstemmen. In die zin is het eigenlijk lastig om ‘technische handelingen’ te scheiden van ‘relationeel afstemmen’, alsof er een technisch en een menselijk deel is.
Professioneel gezien is het een niet zonder het ander te begrijpen. Maar dit schuurt ook, op verschillende fronten.
Ondeugend zijn: deugt dat?
Een van de verpleegkundigen die we volgen, zegt steeds in min of meer dezelfde bewoordingen: ‘Het mag eigenlijk niet, maar ik doe toch zus of zo.’ Want het is nodig. ‘Ik kan die meneer wel zijn medicijn geven, maar als ik hem geen boterham geef, eet hij niet.’ De mensen vinden het bovendien fijn en dat geeft weer voldoening aan het werk. Het gaat hierbij niet zozeer om ongehoorzaamheid, maar eerder om het verkennen van de marges van het vak. Wat hoort er nog nét wel en nét niet bij? Het gaat ook niet om ondeugden in morele zin (zoals afgunst, wrok of weerzin), hoewel die ondeugden, als ze openlijk worden besproken, ook kunnen leiden tot meer menselijkheid (Vanlaere & Burggraeve, 2018). Het gaat meer om ondeugendheid die autonomie van de zorgprofessional mogelijk maakt, vrijheidsgraden schept, een eigen plek en beslissing opeist in een wereld die de zorghandelingen zoveel mogelijk van tevoren wil bepalen en vastleggen.
Als we zeggen dat een kind ondeugend is, bedoelen we (meestal) niet dat het kind een dispositie heeft, als een morele diskwalificatie, tot ondeugd. Vaker bedoelen we dat het kind kattenkwaad uithaalt of simpelweg niet luistert naar al dan niet redelijke orders van ouders of leerkrachten. Tot op zekere hoogte kunnen (of moeten) we dit ook waarderen: het zegt iets over de autonomie van het kind, het niet zomaar accepteren van gezag, en het spelenderwijs en buiten het zicht zoeken naar waar je in de wereld zoal wel en niet mee weg kunt komen. Ondeugendheid in deze zin gaat over identiteitsontwikkeling en plaatsbepaling. Dit geldt ook voor de ondeugendheid van zorgprofessionals.
Meer gezorgd dan de bedoeling is
Van belang is dat eigenlijk iedereen in de organisatie (en zelfs ook daarbuiten) wel weet dat er altijd meer wordt gezorgd dan eigenlijk de ‘bedoeling’ is, dat wil zeggen, wat betaald en verantwoord wordt. Het zijn geaccepteerde marges die binnen de instelling worden gedoogd. Het is eigenlijk niet de bedoeling, maar vanuit het grote aanwezige zorghart is er ook begrip voor. Het ongemak om buiten de marges te treden, wordt zo opgevangen door ondeugend te zijn. Het risico hiervan is echter dat de ondeugd naar buiten toe tegelijkertijd oogt als juist heel braaf: wel klagen over ‘verschraalde’ marges van het vak en dat steeds meer verzorgend personeel stopt vanwege de hoge werkdruk, over lage waardering en verschroeiende bureaucratie, maar ondertussen is er – voor wie er zakelijk naar kijkt – geen probleem, want dit wordt via de weg van ondeugendheid van zorgpersoneel ‘gewoon’ opgelost.
Verder kan het zo zijn dat deze handelingen door de verpleegkundige als ondeugend worden gezien, maar dat de organisatie zelf deze handelingen ‘gewoon’ binnen het kader van de professionaliteit plaatst (zoals het technische en het afstemmen bij elkaar horen). Als medicijnen niet goed werken doordat er te weinig gegeten wordt, dan ga je zorgen dat er goed gegeten wordt, omdat dit immers de effectiviteit van de behandeling betreft. Zo kan er een verschil in beleving zijn tussen de organisatie, de individuele verpleegkundigen, de cliënten en de stakeholders (zoals verzekeraars) over dat wat nog net wel en dat wat net niet bij het beroep hoort.
We stuiten hier op een uiterst ambivalent gegeven. Enerzijds lijkt ondeugendheid onontbeerlijk voor professionals om relationeel te kunnen afstemmen om nu en hier, op deze plek te bepalen wat goede zorg is. Het hoort immers bij de professionele identiteit. Anderzijds kan de ondeugendheid van de zorgprofessional ook verhullen dat de institutionele context (zoals management, organisatie, verzekeraars, gemeenten en stelsel) zorgprofessionals tot ondeugendheid dwingt, door de inherente onvolmaaktheid van de systemen – dat wat je aan zorg moet leveren, valt vooraf nooit helemaal te bepalen – af te wentelen op de professionals. Dit kan, op zijn beurt, ook verhullen dat zorgprofessiomeewerken aan een systeem dat ze zelf niet willen of aan een beroepspraktijk die emotioneel of fysiek (te) zwaar is. We plaatsen daarom een zestal bedenkingen bij deze ondeugendheid.
Strijd tussen zorg en zelfzorg
Omdat zorgverleners voldoening halen uit het zorgen voor mensen en de zorgvraag in principe oneindig is, komt het voor dat zorgverleners zichzelf uit het oog verliezen. Dit kan deels een lichamelijke oorzaak hebben; fysieke arbeid (zoals sjorren, tillen, bukken en trekken) leidt immers altijd tot slijtage. Daardoor kan iemand uiteindelijk zelf zorgbehoevend worden en eerder uitvallen dan wenselijk – zowel persoonlijk als in termen van arbeidsproductiviteit. Er kan ook emotionele overvraging in het spel zijn: zorgverleners krijgen bijvoorbeeld te maken met dood, geweld, bedreiging, leed, aftakeling, familieruzies, kwetsbaarheid en eenzaamheid, waarvoor je sterk in je schoenen moet kunnen staan. Ook dit leidt tot vroege uitval van zorgverleners.
Verder blijkt dat zorgverleners vaak zorgtaken uitvoeren bij cliënten in hun eigen tijd en dat zorgprofessionals dit ook van hen verwachten (‘Het is meer dan een baan’). Deze houding kan onderdeel worden van de professionele identiteit en daarmee, ondanks eventueel gemopper, wel van grote betekenis zijn voor het zelfbegrip van professionals. De vraag is of deze identiteit uiteindelijk houdbaar is, bijvoorbeeld nu zich nieuwe generaties zorgverleners aandienen. Zijn zij hier ook toe bereid en zo niet, wat betekent dat dan? Ook roept het de vraag op of de organisatie – of breder: de samenleving – geen misbruik maakt van deze neiging tot zelfopoffering (zie ook Van Nistelrooij, 2014).
Botsing met het institutionele perspectief
Ondeugend zorg verlenen, dat stapje extra zetten (zoals de wasmand naar boven tillen) kost tijd. En tijd is een schaars goed in de zorg. Want de zorgvraag stijgt, terwijl het aantal zorgwerkers afneemt. Het appel ‘Zie mij’ dat iemand op de zorgverlener doet, heeft dan ook niet alleen een individueel-moreel aspect, maar ook een politiek-institutioneel aspect. Een stapje extra zetten bij de een betekent immers mogelijk een stapje minder bij de tweede of, erger, dat nummer twee helemaal niet aan bod komt.
Het appel van de onmiddellijke ander aan wie je op dat moment zorg verleent, is veel concreter en lichamelijker dan het abstracte appel van rechtvaardige verdeling, van de tweede of de derde bij wie je nog niet aanwezig bent. Het is echter niet gemakkelijk dat institutionele perspectief op rechtvaardige zorg te verankeren in het alledaagse werk van zorgwerkers. Dat komt ook doordat dit institutionele perspectief het in zich heeft om het individueel-morele perspectief weg te duwen en irrelevant te verklaren (zie ook Baart, 2018; Den Uijl, 2022).
Daar verzetten zorgverleners, maar ook mensen met een zorgvraag zich begrijpelijkerwijs tegen. De beleidstaal lijkt altijd te kiezen voor de waarde van rechtvaardigheid, terwijl zij de waarde (en de noden) van de onmiddellijke relatie veronachtzaamt. Het (begrijpelijke) verzet tegen de beleidstaal leidt er uiteindelijk ook toe dat de werelden van rechtvaardigheid en concrete zorgvraag nooit echt bij elkaar komen.
Onbedoelde overbehandeling
De filosoof Ivan Illich beschrijft in Grenzen aan de geneeskunde: het medisch bedrijf: een bedreiging voor de gezondheid? (1975) hoe het moderne ‘zorgapparaat’ niet alleen geneest, maar ook ziek maakt (Den Uijl, 2014). In het jargon heet dat iatrogenese ofwel overbehandeling of medicalisering. De kritiek van Illich is radicaal te noemen, maar als we er met enige mildheid naar kijken, heeft hij een punt. De traditionele opvatting van zorgverleners om in te springen, over te nemen, de handen uit de mouwen te steken en voor mensen te zorgen, kan overbehandeling bestendigen.
Je kunt de krant wel meenemen uit de brievenbus, maar daarmee ontzeg je die cliënt ook haar loopje naar de brievenbus, dat uiteindelijk heilzamer voor haar is. Je kunt wel helpen met douchen, maar uiteindelijk gebruikt de cliënt zijn armspieren helemaal niet meer. Je kunt wel dat stapje extra zetten, maar uiteindelijk zullen verwanten dan concluderen dat zij wel een stapje terug kunnen doen. Kortom: als je het goed bedoelt, is dat niet automatisch goed voor de ander. Goede zorg is veel meer dan alleen doen wat de cliënt wil, ze is meer dan alleen diens (opgetelde) tevredenheid. Er zit een professionele en relationele kant aan goede zorg die op gespannen voet kan staan met het idee van ondeugendheid.
Braafheid van bestuur bij externe verantwoording
In het verantwoorden van geleverde zorg blijft het relationele karakter van de zorg veelal onbenoemd; er zijn onvoldoende woorden voor of ze overtuigen de tegenpartij niet. Verzekeraars hebben zorg opgeknipt in allerlei (min of meer technische) handelingen waar diagnosen, tijd en codes aan verbonden zijn, zodat er gedeclareerd kan worden. De handeling, en niet de relatie, komt dus centraal te staan. Relaties kun je immers niet declareren, want hoeveel tijd kost relationeel afstemmen?
De verantwoording kan een parallelle werkelijkheid worden die vervreemdend is voor zorgverleners. Doorgaans laten organisaties deze spanning bestaan – de verantwoording wordt dan netjes afgelegd, zoals gevraagd, en de administratie wordt vaak in de uitvoering gedaan – en ze laten het ‘ondeugend zijn’ over aan de zorgwerkers die vanuit hun ‘zorghart’ toch wel dat stapje extra zullen zetten (zie ook Brunsson, 1989). De wens maar vooral ook noodzaak voor zorgwerkers om ondeugend te zijn, komt zo voort uit een zekere braafheid van de organisaties van waaruit ze hun zorg bieden ten aanzien van verantwoordingsvereisten. Binnen deze schuurpunten wordt gepoogd om, zo goed en zo kwaad als dat gaat, de zorg vorm te geven op een wijze die toekomstbestendig(er) is.
Dat gebeurt dan met formuleringen zoals de volgende, waarmee eigenlijk de achterliggende spanningen worden weggepoetst (of althans in woorden worden opgelost) om de praktijk onzegbaar en onzichtbaar te maken2: ‘Onze zorginstelling wil toekomstbestendig zijn. Wij richten ons op welbevinden, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid, en streven ernaar om cliënten langer zelfstandig thuis te kunnen laten wonen. Want thuis is vertrouwd, comfortabel, nabij en eigen. De zorg moet dit ondersteunen, niet alleen met (technische) hulpmiddelen, maar ook vooral door te zorgen dat mensen aandacht krijgen. Uiteindelijk draait het om het relationeel afstemmen tussen de zorgverlener, de cliënt en de mensen om hem of haar heen.
Andere kijk op zorg
Maar dit vraagt wel om een fundamenteel andere kijk op zorg. We moeten ons opnieuw leren verhouden tot ongemak en ziekte, en leren minder afhankelijk te zijn van zorgverleners (positieve gezondheid). Dat betekent bijvoorbeeld dat bepaalde zorgvragen anders ingevuld moeten worden. Zo is het toedienen van oogdruppels geen taak voor een gediplomeerd zorgverlener; het gaat erom dat deze de cliënt leert, eventueel met behulp van technologie, zelf de ogen te druppelen. Professionals moeten daarbij anders gaan nadenken over wat zorg eigenlijk is: niet meer het overnemen van taken, maar alleen doen wat mensen echt niet meer, zelfs niet in potentie, kunnen. Zorgen betekent (opnieuw) activeren. Zorg gaat dan vooral over het uitvouwen van de potentie van cliënten – wat ze zelf allemaal nog kunnen (eventueel met technische ondersteuning en met hulp van verwanten, vrijwilligers en ongediplomeerde zorgwerkers).’
Dit is een narratief dat ook resoneert in de beleidswereld. Mooie verhalen als deze kunnen zeker helpen om te oriënteren. Maar als ze uitgangspunt worden van concreet beleid, kan ook over het hoofd worden gezien hoe weerbarstig de werkelijkheid eigenlijk is en dat hier niets minder op het spel staat dan de identiteit van vele zorgverleners die inmiddels wel gewend zijn aan ronkende beleidstaal. Het gaat uit van een ‘ethos van positiviteit’: je bent verplicht een positieve instelling te hebben ten aanzien van het vermogen van mensen en instituties om zich aan te passen (De Brabander, 2022; Timmerman, 2023).
Deze positiviteit biedt geen ruimte voor tegensputteren, negativiteit, ondeugendheid of voor dat wat er in de marges gebeurt. Het is juist deze beleidspositiviteit waar verzorgenden op stuklopen, doordat hun ervaring anders is: het ideaal is onbereikbaar en we moeten roeien met de riemen die we hebben. Is een dergelijk mooi verhaal daarom voldoende sensitief voor de alledaagsheid (inclusief al haar nukken) van zorgverlening? Zou de zorg niet meer gebaat zijn bij ondeugende organisaties die zich verzetten tegen de vervreemding van verantwoordingsdruk en die het verhaal meer laten aansluiten bij de alledaagse praktijk van de zorgverlener?
Op een verkeerde manier ondeugend zijn
Verpleegkundige en documentairemaker Teun Toebes (bekend van Human Forever) heeft treffend laten zien dat de taal veranderen niet meteen betekent dat de praktijk ook verandert. We gebruiken in verpleeghuizen bijvoorbeeld geen ‘Zweedse band’ meer om mensen aan hun bed vast te maken. Die is uit de gratie geraakt, maar nog steeds doen we van alles wat de vrijheid van mensen met dementie inperkt, tot en met fixeren in bed aan toe. Door het anders te noemen, is de praktijk dus niet ineens verdwenen. Ook dat is ondeugend zijn. Dit kan dus altijd twee kanten op werken en is omgeven met ambiguïteit. Het kan de goede kant op werken, maar ook juist verkeerd uitpakken.
Toebes pleit ervoor om heel anders te kijken naar dementerenden, om te begrijpen hoe ze op allerlei wijze uitgesloten worden van het dagelijks maatschappelijk verkeer. Nu gaat het er ons niet om dat hij gelijk heeft, maar wel dat er een zekere radicaliteit te bespeuren valt die in termen van ‘ondeugd’ voor de meeste zorgorganisaties vermoedelijk te ver gaat. Echt ondeugend zijn is voor de klassieke zorgorganisatie wellicht onbereikbaar, vanwege de institutionele inbedding en de organisatorische traagheid. Misschien werkt het beter om te spreken over vernieuwende praktijken waarbij anderen zich kunnen ‘aansluiten’. Dan sta je niet alleen en overstijgt het, ook in termen van kwetsbaarheid, de eigen instelling. Zo wordt ondeugd ook iets dat deugdelijker voelt als je de dapperheid die ervoor nodig is, kunt delen.
Grenzen aan ondeugden zijn
De vraag kan rijzen tot op welk punt je ondeugend kunt, mag of moet zijn. Wanneer gaat ondeugendheid over in disfunctioneel of immoreel gedrag? Anders geformuleerd: is onze stelling dat immoreel gedrag toch kan deugen? Is dan alles geoorloofd? Het antwoord hierop is uitdrukkelijk: nee. Ons uitgangspunt van moreel gedrag, het juiste doen in een bepaalde situatie, zoeken we in de deugdethiek. Dat wat in een bepaald geval het goede is om te doen, hangt enerzijds af van de context en gaat anderzijds uit van de ethische intentie ‘goed met en voor elkaar te leven in rechtvaardige instituties’ (Ricoeur, 1992).
Binnen deze context en intentie kan het zo zijn dat wat het goede is om te doen, niet overeenkomt met de specifieke normen en regels die zijn gesteld voor professioneel handelen. De normen, zo is onze aanname, moeten immers volgen uit de ethische intentie en niet andersom. De ethische intentie gaat vooraf aan de norm en als blijkt dat het in een concreet geval nodig is om af te wijken van de norm, dan is dat in de zin van deugdethiek moreel juist gedrag. Maar in termen van naleving van gestelde normen is het ondeugend gedrag.
Andersom betekent dit dat het weliswaar moreel juist lijkt om regels op te volgen, maar dat dit voorbijgaat aan de noodzaak om te kijken naar wat de situatie vraagt en de ethische intentie. Zo gezegd kan moreel gedrag (regels volgen) dus ‘ondeugend’ zijn, in de morele zin van het woord – het leidt niet tot goed samenleven en rechtvaardige instituties. Tegelijkertijd, en dit levert een spanningsveld op, kunnen normen en regels een eigen legitimiteit hebben, bijvoorbeeld om tot een zekere mate van standaardisatie, verantwoording, gelijkheid en rechtvaardige verdeling te komen.
Waar ligt het omslagpunt?
Waar het omslagpunt ligt – dat wil zeggen: op welk punt het toch beter is om de regels te blijven volgen, in plaats van uit te gaan van intentie en situatie – is niet alleen een morele vraag, maar ook een politiek-strategische vraag. Soms kan het immers zo zijn dat – bijvoorbeeld om de legitimiteit van het professionele handelen te bewaken, gedoe te voorkomen of voor financiële zekerheid – het nuttig is om de regels te volgen en ‘braaf’ te zijn. Maar onze inschatting van de huidige bestuurlijke dynamiek is dat er eerder een overmaat aan braafheid is en men bevreesd is voor de institutionele omgeving (zoal inspecties, verzekeraars en gemeenten) met potentiële repercussies, problemen en gedoe.
Het is altijd gemakkelijker om in de pas te lopen. Maar bestuurlijk moeten we beseffen dat die ondeugendheid toch ook nodig is en zich ergens moet tonen. Het zijn de professionals die het ‘morele’ gat dichtlopen dat de institutionele omgeving heeft gecreëerd. Om dan te zeggen dat professionals ‘ouderwets’ zijn of hun professionele opvattingen moeten veranderen, kan opgevat worden als een morele perversie. Waar de grens precies ligt, blijft in zekere zin situatieafhankelijk, maar vanaf een afstand bekeken zit er nog enorm veel rek in de bestuurlijke mogelijkheid van ondeugendheid.
Naar een ondeugende instelling die deugt
De kern van ons betoog is dat ondeugend zijn soms heel goed kan deugen in de professionele praktijk, al is het belangrijk daarbij steeds de begrenzingen en bedenkingen met elkaar af te stemmen. Ingewikkeld is dan alleen vaak wel de braafheid van de directie en de andere ‘systeemspelers’ die dit maar beperkt kunnen en willen inwilligen. Misschien moeten ook het bestuur van een instelling soms ondeugender durven zijn (ten opzichte van allerhande eisen van externen, zoals verzekeraars en toezichthouders) om zo de zorgverleners te ontzien of hun het werk gemakkelijker en mooier te maken. Je kunt zorgverleners niet blijer maken dan de eisen van buiten bij hen weg te houden. Dat betekent de strijd aangaan met verzekeraars, NZa, VWS, de zorgkantoren, enzovoort; zij roepen het spel op dat noodzaak schept tot ondeugd (zoals het ‘actuele’ zorgplan waarvan iedereen weet dat het nooit actueel is). Verantwoordelijkheid van het bestuur ligt ook bij het zoeken van de confrontatie met systeempartijen. Bijvoorbeeld door routines te durven onderbreken of het bevragen van dominante opvattingen, juist ten aanzien van de tekorten en de noodzaak tot een andere kijk op de zorg.
Tegelijkertijd – en dit is een cruciaal punt – lijkt de beroepsidentiteit voor een deel gevormd door ondeugend handelen, op zo’n wijze dat de beroepstrots op een positieve wijze samenhangt met de verstikkende verantwoordingsplicht of holle vernieuwingsdrang. Anders gezegd: de zorgprofessional heeft zijn of haar beroepstrots (mede) verbonden met een verzet tegen de institutionele omgeving. Dat maakt het vanzelfsprekend ook ingewikkeld om deze werelden bij elkaar te brengen en het kan weleens een verklaring zijn van de taaiheid hiervan.
Ambiguïteit
In de discussie over ondeugend werken en de verdelingsvragen die dit oproept, kan er snel een neiging ontstaan (van de buitenwereld of vanuit de organisatie zelf) om vast te leggen, te definiëren wat nu precies wel en wat niet mag. De vraag is of je daarmee niet onrecht doet aan het relationele karakter van het zorgwerk en of je dan niet gewoon ondeugendheid behoudt, maar dan op een volgend niveau.
Het lijkt veel verstandiger, maar ook veel moeilijker (want: minder grip), om dat niet te definiëren, om de ambiguïteit van zorg verlenen uit te houden en te accepteren dat het nooit helemaal voor iedereen gelijk is, en dat er altijd een reden kan zijn om iets anders te doen. Als verzekeraars het willen vastleggen, zal de organisatie zich daartegen moeten verzetten. Ook verzekeraars, accountants en de NZa weten (of zouden moeten weten) dat door al dan niet gerechtvaardigde ondeugendheid de declaratie vrijwel nooit precies overeenkomt met de uitgevoerde zorg; in die zin is ‘rechtmatige zorg’ een fictie (Appiah, 2017). Een nuttige fictie wellicht, want de declaratie moet ‘ergens’ op gebaseerd zijn – maar zodra de fictie (die een reductie is van de complexe werkelijkheid) voor werkelijkheid wordt aangezien, ontstaat er vervreemding.
Waar het om draait, is dat zorgverleners zich bewust zijn van de morele en politieke gevolgen van hun handelen, en dat ze daar met elkaar over spreken, en zo hun gedrag passend maken – met de altijd mogelijke aanwezigheid van grensoverschrijding. Uiteindelijk is relationeel werken ten minste een beetje gebaat bij inefficiëntie, omdat het appel van de ander zich juist níet laat definiëren.
Bredere betekenis van dit onderzoek
Ook veel andere (zorg)instellingen zijn op zoek naar mogelijkheden om te ontsnappen aan de dominante taal van sturen, controleren en beheersen, en beelden van beheersing zoals ‘knoppen om aan te draaien’ als zorgzwaarte, bedbezetting en resultaatverplichtingen.
Daarvoor is deels de hoop gevestigd op nieuwe taal, nieuwe structuren of pogingen om machtsverhoudingen te veranderen (minder macht voor overheden en bestuurders; meer macht voor burgers, cliënten en professionals). Dat klinkt allemaal heel sympathiek, maar de vraag is – uitzonderingen daargelaten – of het verder reikt dan beleidstaal en jubeljargon.
De onderliggende handelingspraktijk (vol ondeugd) lijkt er niet echt door te worden geraakt. Daar wordt het slechts gezien als wederom een innovatie of vernieuwing die zijn tijd wel zal duren en waarbij ondeugd nodig zal zijn om toch zorg te kunnen geven. Zolang beleidstaal deze rommelige, ondeugende en alledaagse kant van de zorg niet goed opneemt of verdisconteert, zal de weerstand uit de praktijk er zijn. We hebben betoogd dat die weerstand ambivalent is, omdat hij enerzijds in de weg kan zitten om de bedenkingen bij ondeugendheid een plek te geven, maar anderzijds helpend is voor de zorgprofessional om autonomie en identiteit te ontwikkelen, en helpend voor de systeemspelers omdat de ‘rommel’ en het tekort die het systeem produceert in het primaire proces door ondeugd wordt opgelost.
Wat kan helpen
Een ingang die dan kan helpen, is onze notie van ‘ondeugd die deugt’ om het werkbaar te houden in de praktijk – met geitenpaadjes, workarounds en ‘managerial no-go areas’ – om het eens anders te formuleren. Vaak gebeurt dat in het verborgene, achter de schermen, en is het riskant om er zomaar de schijnwerpers op te zetten, hoewel iedereen weet dat het nodig is en daar ook de mooiste dingen gebeuren (De Kok, 2023). Ondeugendheid gebeurt ‘ondertussen’; zodra je er de aandacht op vestigt, is het niet ondertussen meer, terwijl het alleen kan functioneren als ondertussen (Van ’t Hek & Van Oss,2012). Dan helpt het om woorden en waarden te vinden voor hoe je op een deugdelijke maar ook verborgen manier ondeugend kan zijn.
Nu is er altijd wel spanning tussen wat er voor en achter de schermen van een organisatie gebeurt; iedereen weet dat ook. Een dominante opvatting is dat ontmaskering noodzakelijk is en taboes doorbroken moeten worden, om zo duidelijk te maken hoe het écht zit en werkelijk hoort. De onthulling laat zien wat zich werkelijk afspeelt, achter de schermen kijken levert waarheid op. Dat klinkt aannemelijk, maar het is ook een riskantestrategie. Soms is het maar goed dat we niet alles weten; dat is het soort van intimiteit die nodig is om het leven doenlijk te maken en het werk vol te houden. Met andere woorden, zodra de ondeugendheid beleidsinstrument moet worden, zal de ondeugendheid zijn functie verliezen en zal het vermoedelijk ergens anders heen gaan.
Onze wens met dit onderzoek is niet om aan onthulling te gaan doen; evenmin is het overigens een pleidooi voor verhulling. Wel is het een beschrijving van de afweging rond de deugdelijkheid van ondeugd bij professionals in organisaties en van stelsels. Die wens komt voort uit onze ontdekking van kleine en grote ondeugden in de professionele praktijk binnen een zorginstelling. Telkens gaat het om de afweging waar de grens ligt van deugdelijk ondeugend zijn, in een wereld vol ambiguïteit die niet verdwijnt maar die alleen is uit te houden. Daarbij hoort een ‘trotse mopperigheid’ die overigens ook weer hoort bij ondeugend zijn. Je bent eigenlijk best trots op je organisatie en je vak, maar geeft daar uitdrukking aan door je te beklagen over wat nog niet kan of hoe organisatie en systeem elkaar in de weg zitten. En dat kan wel eens een veel breder fenomeen zijn in het organisatieleven.
Tot besluit
Of en wanneer je ondeugend moet zijn om juist deugdzaam te handelen, blijft uiteindelijk een vraag die in algemene zin niet te beantwoorden is. Doordat ondeugendheid enerzijds uit een abstractie komt, een ethische intentie, en anderzijds verbonden is met een concrete context. In ieder geval betekent het niet dat alles geoorloofd is of dat regels er niet meer toe doen. Wat het wel betekent – voor enig houvast – is dat de oproep tot ondeugend handelen, voorbij de braafheid, inhoudt dat je niet wegkijkt en je niet verstopt achter hoe het nu eenmaal hoort, om wat nodig is uit het zicht te verliezen. Dit geldt niet alleen voor verzorgenden, maar is bij uitstek een bestuurlijke en politieke taak. Sterker nog: door bestuurlijke braafheid wentelen we de noodzaak tot ondeugd af op professionals, die daarmee kwetsbaar worden voor institutionele druk. Als ons die beroepsgroep iets waard is, is van bestuurders dus ook ondeugendheid gevraagd.
Bron: M&O, Tijdschrift voor Management & Organisatie
Door: Henk den Uijl, Mark van Twist en Nancy Chin-A-Fat
