Het einde van Horizontaal Toezicht in de zorg?

In april 2017 vond de landelijke introductie van Horizontaal Toezicht in de Zorg plaats. Met veel enthousiasme werd dit concept geïntroduceerd als dé manier om met name de efficiency van de declaratieketen en het toezicht tussen de verschillende veldpartijen te vergroten. Inmiddels zijn we bijna twee jaar verder en is horizontaal toezicht nog geen succes geworden. Petra van den Boorn en Guus Groenewoud zien vier oplossingsrichtingen.

In het bestuurlijk enthousiasme zijn de consequenties en de complicaties van de uitrol van horizontaal toezicht onderschat. Het is de vraag of de bedoelde win/win-situatie op deze manier wel zal worden gerealiseerd. Dit is een conclusie uit het rapport van de commissie Stevens (2012) , waarin de uitkomsten van het onderzoek naar de effectiviteit, efficiency en rechtmatigheid van Horizontaal Toezicht (HT) zijn onderzocht. De commissie kwam tot de scherpe constatering dat het introductieproces vooral op intuïtie was gebaseerd en dat er dringend behoefte was rationele sturing op basis van valide empirische informatie. Of, zoals de commissie het omschrijft: “vertrouwen alleen is een te broze basis”. Het Rapport van de Commissie Stevens verscheen 7 jaar na de introductie van HT in het fiscale domein. Welke lessen kunnen we leren en welke risico’s liggen er op de loer?

Horizontaal toezicht in de zorg

In april 2017 vond de landelijke introductie van HT in de Zorg plaats. Met veel enthousiasme werd dit concept geïntroduceerd als dé manier om met name de efficiency van de declaratieketen en het toezicht tussen de verschillende veldpartijen te vergroten. Vertegenwoordigers van de NVZ, ZN, NFU, NZa en VWS sloegen elkaar gebroederlijk op de schouders en genoten samen van workshops met klinkende titels als “instapmodel – De toegangspoort tot Horizontaal Toezicht”, “Control Framework – Het kloppend hart van Horizontaal Toezicht” en “Gezond samenwerken in de zorg”. Inmiddels zijn we bijna twee jaar verder en dreigen er wat gaten in de polonaise te vallen. Het einde van Horizontaal Toezicht in de Zorg? Nee, wat ons betreft zeker niet. Maar het moet wel anders, want echt vliegen doet het nog niet. Wij zien een aantal fundamentele bedreigingen voor HT, maar ook oplossingsrichtingen om van HT toch het succes te maken dat we allemaal voor ogen hebben.

Waarom vliegt het nog niet?

1. Verkeerde motivatie In de verkenningsfase van het HT-model wordt een businesscase opgesteld. Het kwantificeren van de investeringskosten en -baten blijkt in de praktijk erg lastig. Toch zien we een toenemende druk binnen het veld om ‘de overstap’ naar HT te maken. Is er nog wel sprake van een weloverwogen keuze? Wordt de besluitvorming hierover niet ongewenst beïnvloed door alle HT-marketing, maar ook door bijvoorbeeld externe prikkels als de stimuleringsregeling, die twijfelaars over de streep moet trekken? Het moet de intrinsieke motivatie van elke zorgaanbieder zijn om te streven naar een effectieve, evenwichtige, integrale interne beheersing. Dat dit uiteindelijk loont staat buiten kijf, maar dat kán ook zonder HT. 2. Zorgverzekeraar te veel in the lead In 2015 werd er door de Vereniging HEAD een handreiking opgesteld voor een universeel control framework voor het inrichten van zgn. systeemtoezicht . Enerzijds bedoeld voor het aantonen dat registraties betrouwbaar zijn en de daaruit volgende declaraties rechtmatig. Anderzijds om het vertrouwen in de keten te herstellen, door te vertrouwen op elkaars vakmanschap, afspraken na te komen en bijzonderheden (vooraf) met elkaar te bespreken. In dezelfde periode werd door de NVZ, NFU en ZN een convenant getekend voor een betere, gezamenlijke aanpak van de rechtmatigheidscontrole van medisch-specialistische zorg. De opmaat voor HT. Hoewel er sprake is van een nauwe samenwerking tussen de veldpartijen in de totstandkoming van HT, is de praktijk dat HT slechts een verschuiving van de verantwoordelijkheid voor rechtmatigheidscontroles dreigt te worden van de verzekeraar naar de zorgaanbieder. Waar de zorgverzekeraar voorheen achterafcontroles uitvoerde, werd dit met de Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ verplaatst naar de ziekenhuizen.

Gelukkig verschuift de focus inmiddels meer naar de wijze waarop een zorgaanbieder in het proces heeft geborgd dat registraties betrouwbaar zijn.

Inmiddels is daar HT. In eerste instantie werd de zorgaanbieder gevraagd om te laten zien op welke wijze hij de risicovolle declaratieregels zelf controleert en daarover verantwoording aflegt. Gelukkig verschuift de focus inmiddels meer naar de wijze waarop een zorgaanbieder in het proces heeft geborgd dat registraties betrouwbaar zijn en daarmee de declaratie rechtmatig is. Het blijft echter wel de zorgverzekeraar die moet beoordelen of de door de zorgaanbieder getroffen beheersmaatregelen effectief zijn. 3. Onvoldoende kwalitatief goede handvatten In oktober 2018 is de 2.0 versie van het control framework gepubliceerd. Hierin zijn een aantal kwalitatieve verbeteringen doorgevoerd ten opzichte van de eerste versie. In het document wordt (terecht) de nadruk gelegd op beheersmaatregelen die risico’s mitigeren binnen en tussen processen. Als we echter kritisch kijken naar de opgestelde risicolijst, bedoeld als handvat voor het opstellen van het control framework, dan moeten we concluderen dat hier (nog) opvallend veel zorginhoudelijke risico’s zijn opgenomen, in plaats van procesrisico’s. Die nadruk op de zorginhoudelijke risico’s en het ontbreken van handvatten voor het inventariseren van de echte procesrisico’s kunnen leiden tot een enorme diversiteit van Control Frameworks.

Verplichte literatuur voor commissarissen en bestuurders

Het boek Verplichte literatuur voor commissarissen en bestuurders geeft op basis van een analyse van cases en interviews antwoord op de vraag waarom het toezicht zo vaak tekortschiet en geeft adviezen om dit te vermijden.

4. Gebrek aan kennis en kunde Zorgverzekeraars worden geacht een ‘professioneel oordeel’ te vellen over de door zorgaanbieders uitgevoerde risicoanalyses, de interne beheersing en de verantwoording daarover. Maar zijn zij daar wel toe in staat? Dit is toch werk voor accountants? Een vak apart, waarvoor de NBA niet voor niets voor strenge kaders heeft gezorgd die moeten borgen dat de accountants in Nederland over een bepaald minimumniveau van professionaliteit, kennis en kunde beschikken. De samenwerking tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, maar ook het representatiemodel, wordt ernstig bedreigd als de zorgverzekeraars onvoldoende in staat blijken te zijn om zo’n ‘professioneel oordeel’ te vellen. Of geldt hier misschien ook “schoenmaker blijf bij je leest”? 5. Weinig participatie van kritische accountants Je zou kunnen stellen dat de accountants in zeker zin de ‘noodzaak’ voor HT hebben aangewakkerd. Ze zijn tevens betrokken bij de ontwikkeling van het model voor de Zorg en leveren vooralsnog ‘assurance’ bij de interne beheersing. Het risico bestaat echter dat er teveel vanuit de beheersingsdoelstellingen wordt geredeneerd en onvoldoende aandacht is voor de kwaliteit en de totstandkoming daarvan. Zowel de accountants van zorgaanbieders als de accountants van zorgverzekeraars moeten juist in deze fase een uiterst kritische houding aannemen en dit niet pas gaan doen als een zorgaanbieder in fase D of E zit. De accountants van zorgverzekeraars moeten nu reeds kritisch deelnemen aan de discussies en niet wachten tot een materieel deel van de verantwoorde schade (indirect) moet steunen op de kwaliteit van de interne beheersing bij HT-zorgaanbieders. Doen ze dit niet, of te laat, dan is het wachten op een financiële klapper bij een HT-aanbieder en iedereen weer roept ‘waar waren de accountants?’.

Hoe moet het dan wel?

Wij zien in ieder geval vier concrete oplossingsrichtingen om van HT toch een succes te maken. 1. Zorg voor een integrale aanpak van risicobeheersing De eerste en belangrijkste oplossingsrichting ligt in een integrale benadering van het managen van risico’s. De risico’s van een zorgaanbieder beslaan een veel breder terrein dan het correct declareren. Denk aan de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, privacy en informatiebeveiliging. En dan hebben we het nog niet eens over het optimaal benutten van kansen, want ook dat is onderdeel van integraal risicomanagement. Ziekenhuizen beschikken over een kwaliteitsmanagementsysteem en een veiligheidsmanagementsysteem. Vaak hebben ze een interne controlefunctie en/of een compliance functie en sinds de invoering van de AVG een Functionaris Gegevensbescherming. Allemaal losse onderdelen waarmee (delen van) bepaalde processen beheerst worden. Integraal risicomanagement is de lijm die deze losse onderdelen samenvoegt. Het zorgt voor overzicht en structuur.

De eerste en belangrijkste oplossingsrichting ligt in een integrale benadering van het managen van risico’s.

Door zo’n integrale benadering worden hiaten in de huidige beheersing zichtbaar, ook de hiaten op het gebied van correct declareren. Het implementeren van HT als een extra systeem naast de reeds bestaande systemen is niet efficiënt. Wij pleiten dan ook voor inbedding in een integraal Control Framework, in plaats van een afzonderlijk Control Framework HT. 2. Zorg met een integrale verantwoording voor gefundeerd vertrouwen Een zorgaanbieder moet jaarlijks een groot aantal verantwoordingsproducten opleveren. We zijn inmiddels aardig op weg om ook voor HT een heel verantwoordingscircus in te richten. Inderdaad, ‘vertrouwen alleen is een te broze basis’, maar nu dreigt ‘vertrouwen’ ondergeschikt aan ‘gefundeerd’ te worden. Immers, om dat vertrouwen te verdienen moet de zorgaanbieder met een gedetailleerd Control Framework bewijzen dat de eigen processen voldoende waarborgen bieden voor correct declareren. Daarbovenop moet een zorgverzekeraar er wat van vinden en een tweede zorgverzekeraar moet het met dat oordeel eens zijn. Vervolgens moet ook de accountant van de zorgaanbieder er nog een handtekening onder zetten. Leve de administratieve lastenverlichting. Leve het vertrouwen. Dat moet anders kunnen. Als een zorgaanbieder integraal risicomanagement juist toepast en daarover verantwoording aflegt in bijvoorbeeld het jaarverslag is een afzonderlijke verantwoording helemaal niet nodig. De accountant betrekt namelijk ook de kwaliteit van de interne beheersing in zijn oordeel bij de jaarrekening en het jaarverslag. Als de kwaliteit van de interne beheersing toeneemt, zullen de resultaten van de verantwoording op basis van de Handreiking afnemen. Dat geeft ruimte voor gefundeerd vertrouwen en voor integrale verantwoording. 3. Schoenmaker blijf bij je leest Het waarborgen van een goede interne beheersing is en blijft uiteraard de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. Daar verandert HT niets aan. Zoals HT nu echter wordt uitgerold, is de rolinvulling van de verschillende betrokken partijen niet altijd even duidelijk. Wij pleiten voor een heldere afbakening van ieders rol:

• Zorgaanbieder: zorgen voor aantoonbaar goed beheerste processen en daarmee ook correcte declaraties en een betrouwbare verantwoording.
• Zorgverzekeraar: faciliteren benchmark- en spiegelinformatie voor zorgaanbieders en op afstand monitoren van de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. Adviseren en meedenken bij de totstandkoming van een Control Framework is mogelijk, maar een oordeel vellen over de kwaliteit van de interne beheersing past daar niet bij.
• Toezichthouders: bewaken dat alle partijen hun rol conform de gemaakte afspraken invullen.
• Accountant zorgaanbieder: toetsen van en een oordeel geven over de interne beheersing (eventueel tijdelijk) en de financiële verantwoording van de zorgaanbieder.
•  Accountant zorgverzekeraar: toetsen van en een oordeel geven over de interne beheersing en de verantwoording van de zorgverzekeraar, inclusief de mate waarin de verzekeraar in staat is om invulling te geven aan zijn rol t.a.v. het borgen van rechtmatigheid van zijn schadelast.

4. Zorg voor een goede software ondersteuning Hoe meer ‘handwerk’ een control framework vereist, hoe foutgevoeliger het is en hoe lastiger te onderhouden. Natuurlijk is het prima mogelijk om een framework te bouwen en te onderhouden in Excel. Het is echter niet ondenkbaar dat een dergelijk framework op den duur een lappendeken van risico’s en beheersmaatregelen gaat worden. Er komt dan een moment dat niemand door de bomen het bos meer ziet en het framework in de kast verdwijnt. Uitgaande van een integrale risicomanagement aanpak is dit te voorkomen door gebruik van een goede GRC tool (Governance, Risk, COmpliance). Soms is het mogelijk om de reeds in gebruik zijnde software voor het kwaliteitsmanagement hiervoor te gebruiken. Lang niet alle pakketten zijn echter geschikt voor integraal risicomanagement (ook al beweert de leverancier misschien van wel). Een goede GRC-tool ondersteunt bij het in kaart brengen van processen, risico’s en beheersmaatregelen en maakt ook dwarsverbanden inzichtelijk. Het beste handvat dat je maar kunt hebben. Tot slot Het doel van HT – de efficiency van de declaratieketen en het toezicht tussen de verschillende veldpartijen vergroten – dreigt ondergesneeuwd te raken. Gelukkig is het nog niet te laat om het tij te keren. Met een integrale aanpak van risicomanagement en een integrale verantwoording kan de zorgaanbieder aantonen dat hij zijn processen op orde heeft en daarmee rechtmatig declareert. Goede software ondersteuning is daarbij onontbeerlijk. Als daarnaast alle betrokken partijen hun eigen (oorspronkelijke) rol houden en deze op een kwalitatief goede manier invullen, ontstaat alsnog de gewenste win-win situatie voor de gehele keten. Drs. Petra van den Boorn RA RC CIA (Bewust Risicomanagement) is zelfstandig adviseur op het gebied van risicomanagement bij zorgorganisaties en zorgverzekeraars. Zij werkte onder andere als accountant bij KPMG, als controller bij Welzorg Nederland en als hoofd Interne Controle en hoofd Internal Audit bij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Zij is tevens auteur van het boek Bewust Risicomanagement in de Zorg. Guus Groenewoud MSc RA is partner bij Control5 en gespecialiseerd in organisatieadvies op het gebied van finance en risk. Hij werkte als accountant bij PwC en als financieel manager in diverse organisaties. Vanuit Control5 richt hij zich op complexe inrichtingsvraagstukken bij zorgorganisaties en zorgverzekeraars.