Hoe beïnvloeden (nieuwe) financieringsvormen de organisatie en het functioneren van een ziekenhuis, medisch specialistische bedrijven en andere zorginstellingen?
Deze vraag wordt beantwoord in het boek Financiering van zorginstellingen van prof. mr. Louis Houwen, prof. dr. Stan Stevens en prof. dr. Bart Berden (v.l.n.r. op de foto). Hieronder volgt de verkorte epiloog van het boek. De afgelopen jaren is het Nederlandse zorgstelsel in kleine stappen veranderd. Dat is noodzakelijk, met name de zorgkosten zijn onevenredig hoog en dreigen onhoudbaar te worden. Marktwerking en ondernemerschap zijn daarom de afgelopen jaren bevorderd. Dat heeft niet alleen grote gevolgen voor de bekostiging, maar ook voor de financiering van zorginstellingen. Naast traditionele financieringsvormen door bankleningen en ingehouden winsten, worden zorginstellingen steeds vaker door private investeerders gefinancierd. Dat kunnen gewone beleggers zijn, maar ook (buitenlandse) ondernemers of medisch specialisten in ziekenhuizen. Een bijzondere ontwikkeling in dit verband is het Wetsvoorstel privaat kapitaal. Dat legt een steeds zwaarder accent op de eigen verantwoordelijkheid van ziekenhuizen. Hij past binnen de context van marktwerking en ondernemerschap, en is in dit kader een logische stap. De oorspronkelijke naam van dit wetsvoorstel – voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg – doet vermoeden dat het uitkeren van winst aan de orde is. Het thema winst heeft een zware lading in de zorg, winst en zorg lijken haaks op elkaar te staan. Winst is echter niets anders dan een vergoeding voor geleverd kapitaal. Mits de vergoeding van redelijke omvang is, valt dat te verdedigen. Bovendien hebben ziekenhuizen een enorme financieringsbehoefte waarin toenemend moet worden voorzien. Dat is niet alleen door banken op te vangen.Discussie door de gevoeligheid
Maar door de gevoeligheid is er discussie ontstaan. Bij degenen die terughoudend staan tegenover het uitkeren van winst in de zorg bestaat de angst dat de kapitaalverschaffer de (over)winst volledig naar zich toe haalt ten koste van de patiënten, de premiebetalers en, of de gemeenschap. Het gaat in dit geval om waarborgen; die lijken voldoende aanwezig, misschien wel te veel. Het doel van bredere financieringsmogelijkheden wordt zo voorbij geschoten. Illustraties hiervan zijn het rechtsvormvereiste en de besproken driejaarstermijn vóór de eerste winstuitkering. De belangrijkste waarborg zit aan de bekostingskant via tariefstelling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Deze hebben immers direct invloed op de winstgevendheid van een ziekenhuis. Hoe de Wet privaat kapitaal gaat uitwerken is ook zeker afhankelijk van een interne component; het soort ziekenhuis speelt ook een rol. Een bijzondere rol is daarbij weggelegd voor de medisch specialisten en de wijze waarop zij in het ziekenhuis verankerd zijn. Hier wordt van belang of en zo ja, in welke mate zij onder de Wet normering topinkomens worden gebracht. Daarover valt nu nog niets te zeggen. Wel valt waar te nemen dat medisch specialisten en ziekenhuizen massaal hun samenwerkingsmodel aanpasten toen de fiscale positie voor medisch specialisten met ingang van 1 januari 2015 wijzigde. De vraag is of de ziekenhuissector hier iets mee is opgeschoten of dat er een kunstmatige juridische structuur is geconstrueerd die niet een wezenlijke verbetering is voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast is er voor de ziekenhuizen een aanzienlijke opgave voor de governance.Complexe constructie
Kijkend naar de toekomst kan welbeschouwd en vanaf enige afstand worden gezegd dat de Wet privaat kapitaal een heel complexe constructie is. Het is te verwachten dat wanneer de eerste ervaringen geruststellen, een aantal van de huidige voorwaarden zal vervallen. Een andere vraag die kijkend naar de toekomst opdoemt, is of de Europese Unie zal accepteren dat Nederlandse ziekenhuizen zonder aandeelhouders worden vrijgesteld van vennootschapsbelasting? Ook zouden kwaliteit, toegankelijkheid en prijs beter gewaarborgd moeten worden.
Nederland kent een complex maar stabiel zorgstelsel. De meest recente wijzigingen en talrijke veranderingen die op stapel staan doen vermoeden dat rust niet aan de orde is. Daarbij is het cruciaal om de ogen op de bal te houden en doel en middel goed te onderscheiden.
