Een incident kan iedere zorginstelling overkomen, maar wat doe je erna om herhaling te voorkomen? Bedrijfskundig econoom en organisatieadviseur Hein Griffioen en journalist Peter Sierksma schreven het boek ‘Op leven en dood’, waarin zes bestuurders uit verschillende geledingen van de zorg openhartig terugblikken op een ernstige calamiteit in hun organisatie. Probeer niet, aldus de auteurs, te vervallen in een risico-regelflex van méér procedures. “Een cultuur van samenwerken en fouten melden is veruit belangrijker voor een veilige zorg.”
– U maakt bij calamiteiten onderscheid tussen bestuurlijke verwijtbaarheid en pure pech. Hoe kan een bestuurder zich voorbereiden op het managen van een calamiteit?
“Modellen voor risicobeheersing kunnen calamiteiten voorkomen. Maar als dan tóch een incident plaatsvindt, komt het erg aan op de persoonlijkheid en de levenservaring van de bestuurder. Heeft hij een groot ego? Kan hij goed omgaan met stress? Is het iemand die vooral op de winkel wil passen? Hoe komt hij over in de media? De media kunnen zwakke plekjes in je persoonlijke moraliteit genadeloos uitvergroten. Ik kan me voorstellen dat je bij een incident, zeker als het de eerste keer is, in een soort verlamming schiet, dat je even niet weet wat je moet doen.”
“Maar in essentie gaat het om een verschil tussen manager zijn en leiderschap tonen. Je moet niet alleen denken aan damage control, maar ook empathisch reageren, transparant zijn en aan fact finding doen als je ervan wilt leren. Vergeet familieleden van nabestaanden niet, maar ook medewerkers. Een familielid van een gestorven patiënte zei letterlijk: ‘Gebruik dit incident nu zo dat mijn moeder niet voor niks is gestorven.’ Ik ken een zorginstelling waarvan de bestuurder zelfs één jaar na een calamiteit nog geen contact met de slachtoffers had gezocht. Dat is treurig.”
– Dus: door het stof durven gaan? Zonder schroom vertellen hoe de vork in de steel zit?
“Zonder meer. Een incident is nooit een cadeautje, maar kan wel de aanleiding zijn om zaken versneld te verbeteren. Een mooi voorbeeld levert Jeroen Muller, directeur van de zorginstelling Arkin. Na de dood van een patiënt in een isoleercel stelde hij zich tot doel onmiddellijk met isoleren te stoppen. Overigens zijn nabestaanden veel minder geneigd tot claimen wanneer fouten toegegeven worden. Wie tuchtzaken doorleest, ontdekt dat het vaak gaat over zaken waarin de arts de patiënt een zeur, een lastpost vindt. Zo’n arts wil men via het Medisch Tuchtcollege alsnog lik op stuk geven.”
– De media besteden vaker en ook uitgebreider aandacht aan calamiteiten. Welke druk en verantwoordelijkheid legt dat op een zorgorganisatie?
“De ernst van een calamiteit wordt in zekere zin bepaald door de pers. Je moet de media ongelooflijk serieus nemen, dus ga er professioneel mee om. Als de media voelen dat je zaken onder het tapijt wilt vegen en dat je niet maximaal informeert, bijt men zich alleen maar dieper vast. Een voorbeeld van hoe je als organisatie verstandig reageert, is de casus die ik beschrijf over het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Daar overleed in 2006 een patiënt na een brand in de operatiekamer. Bestuursvoorzitter Arie van Alphen gaf direct hierna samen met de burgemeester een persconferentie. Daarbij is de pers verteld dat over de oorzaak nog niks bekend is maar dat informatie zou volgen zodra meer feiten bekend zijn.”
“Met zo’n actie beperk je het risico dat een veenbrand kan leiden tot ernstige reputatieschade. Van Alphen was daar overigens maar net bestuursvoorzitter. Hem kon je moeilijk iets verwijten. Maar a priori blijft de bestuurder hoofdverantwoordelijk. De weggestuurde directeur van het Maasstad Ziekenhuis, Smits, bleek, zo begreep ik uit de media, bepaalde informatie over de bacterie-affaire niet tijdig te kennen. Ook zou hij niet exact naar waarheid gecommuniceerd hebben en is aangeboden deskundigheid afgeslagen. Dan heb je het niet meer onder controle.”
Spagaat
– Is er bij bestuurders sprake van een spagaat tussen de bestuurlijke blik en de professionele blik op kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid?
“Dat is wel een punt, ja. Door de aandacht van de bestuurder voor strategisch beleid, budgetten en marktwerking kan een bestuurder het zicht kwijtraken op de verhouding tussen professional en cliënt. Want juist die relatie moet centraal staan en gefaciliteerd worden. Met alleen procedures, checklijsten en andere indicatoren garandeer je nog geen optimale zorgkwaliteit. Een goede bestuurder heeft aandacht voor de sfeer in zijn ziekenhuis, hij loopt rond, vangt verhalen op, vraagt door. Hij heeft een antenne voor bepaalde signalen, hoe klein ze misschien ook zijn, en kan vaststellen of het een early warning betreft.”
“Zo’n bestuurder treuzelt ook niet met ingrijpen als dat nodig is. Bescheidenheid, dienstbaarheid en inlevingsvermogen kenmerken de moderne bestuurder. Ik noem dat ook wel de bestuurder 3.0. Dit type bestuurder is nog niet overal doorgedrongen. Er is nog steeds arrogantie, hoogmoed, zonnekoningengedrag.”
Wat te doen bij een calamiteit?
– Wat moeten toezichthouders doen als zich een calamiteit voordoet?
“In ieder geval niet de bestuurder voor de voeten lopen. Geef hem de ruimte voor crisismanagement. De bestuurder moet beslissingen nemen, hij is de professional. Toen de calamiteit bij zorginstelling Arkin zich voordeed, was er diezelfde dag nog contact tussen bestuurder en de voorzitter van de raad van toezicht. De voorzitter zei: ‘Doe wat je moet doen en vertel het me als je wat nodig hebt.’ De voorzitter hield dus afstand, gaf de bestuurder vol mandaat. Dat was de juiste opstelling. Pas op het moment dat het onderzoek naar de calamiteit aan de orde komt, als zaken geëvalueerd worden, moet de raad van toezicht nadrukkelijk in beeld zijn. Blijkt een cultuuromslag gewenst, dan moet de raad van toezicht dat ook volgen en begeleiden.”
– In de zorg geeft niemand graag ruchtbaarheid aan fouten of onveilige situaties. Deskundigen adviseren de verantwoordelijkheid voor de risicoanalyse van het zorgproces in één hand te leggen, meestal de facilitair manager. Een goed idee?
“We moeten toe naar een situatie dat het heel gewoon is om fouten of onveilige situaties op afdelingen te melden. Het kan voorkomen dat de risicoanalyse teveel is versnipperd over de organisatie. Dat is een risico in ‘overgangsgebieden’ tussen zorgtaken of zorgafdelingen, waar verantwoordelijkheden niet helder zijn afgebakend.”
Er wordt niet veel geleerd
– U constateert in uw boek dat van veel onderzoeken naar calamiteiten in de zorg, als puntje bij paaltje komt, instellings- of zorgbreed niet veel geleerd wordt. Hoe kan dat?
“De zorg staat daarin niet alleen. Ook in de industrie bijvoorbeeld zie je dat aan ongelukken of rampen steeds dezelfde sjablonen van handelen door overheden of andere partijen ten grondslag liggen. Veel onderzoeken focussen op een eenduidige verklaring wat er fout ging en wie wat fout deed. Daar stopt het vaak. Het zou in het onderzoek óók moeten gaan om de vraag: En waaróm deden ze dat dan fout? Dan zul je zien dat er bijvoorbeeld sprake is van een zwakke handhaving van regels door externe instanties, waardoor misbruik van regels een kans kreeg.”
“Maar evengoed kan de oorzaak een cultuur zijn waarin medewerkers slecht samenwerken en en niet gewend zijn elkaar aan te spreken op gedrag en fouten. Dan kom je toch weer uit op de talenten en expertise van bestuurders en toezichthouders. Zorgbestuurders zitten tegenwoordig gemiddeld weer ruim vier jaar op hun post, maar er zijn ook die het na 30 jaar nog prima doen. Als een organisatie naar aanleiding van een calamiteit de cultuur moet omgooien, dan is dat de proof of the pudding voor de bestuurder. Slaagt hij er niet in om deze culturele sturing effectief in te vullen, dan verkruimelt de organisatie tot stammenstrijd en harteloze bureaucratie. Lukt het wel om die omslag te maken, en dat is ook een van de conclusies in ons boek, dan kan de organisatie doorgroeien. Never waste a good crisis‘.
*
Hein Griffioen is een van de sprekers tijdens de Zorgmarkt Academy Calamiteiten in de zorg die op 22 november in Vught wordt gehouden.
Klik HIER voor meer informatie
