Goede relatie boardroom en kwaliteit

Tussen het bespreken van kwaliteit en veiligheid in de bestuurskamer en de implementatie van een kwaliteitssysteem bestaat een goede relatie. Het proefschrift From the boardroom to the bedside and back toont dat aan.

In de Nederlandse ziekenhuizen heeft de raad van bestuur de eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het proefschrift stelt de vraag hoe het kwaliteitsbeleid van de raad van bestuur leidt tot betere patiëntenzorg en hoe de informatie over kwaliteit en veiligheid zijn weg terug vindt naar de bestuurskamer. Het proefschrift laat zien dat kwaliteit en veiligheid bij zowel raden van bestuur als raden van toezicht in toenemende mate op de agenda komt. Door deze thema’s te agenderen, geeft de raad van bestuur een belangrijk signaal af naar de rest van het ziekenhuis. Immers, door het op de agenda te zetten nodigt de raad van bestuur het ziekenhuis uit om in kaart te brengen wat de stand van zaken is op het gebied van kwaliteit en veiligheid en de informatie daarover met hen te delen. De kwaliteitsgedachte cascadeert in die zin vanuit de raad van bestuur door naar de rest van het ziekenhuis. Er is echter in dit onderzoek geen relatie gevonden tussen het agenderen van kwaliteit en de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Dat wordt toegewezen aan het feit dat er veertig ziekenhuizen aan de studie deelnamen en dat daardoor te weinig power was om een significant verschil te kunnen vaststellen. In een Amerikaanse studie namen daarentegen ongeveer duizend ziekenhuizen deel aan een studie waarin wel een significante relatie werd gevonden tussen de mate waarin de raad van bestuur over kwaliteit en veiligheid vergadert en de prestaties van het ziekenhuis op kwaliteit en veiligheid (Jha en Epstein, 2010). Om meer inzicht te krijgen in het onderliggende mechanisme heeft de internationale DUQuE studie onderzocht welke factoren bijdragen aan de implementatie van kwaliteitssystemen in 155 Europese ziekenhuizen. Ook hieruit komt naar voren dat kwaliteitssystemen beter zijn geïmplementeerd in de ziekenhuizen waarin de raad van bestuur veel over kwaliteit en veiligheid vergadert.

De rol van artsen

Artsen hebben een bijzondere positie binnen het ziekenhuis. Zo is ongeveer 60% van de artsen werkzaam als zelfstandige binnen het ziekenhuis. Sinds januari 2015 is de organisatie van zelfstandige artsen bovendien overgegaan naar de formatie van het medisch specialistisch bedrijf. De financieringsstructuur die hierbij in werking is gesteld, betekent in grote lijnen dat het ziekenhuis financiering krijgt van de zorgverzekeraars en dat het ziekenhuis afspraken maakt met het medisch specialistisch bedrijf over het uitvoeren van de ingekochte medisch specialistische zorg. De wederzijdse afhankelijkheid maakt het extra belangrijk om goede afspraken te maken over de verdeling van verantwoordelijkheden rondom kwaliteit en veiligheid. Het proefschrift laat zien dat bij artsen in veel ziekenhuizen het bewustzijn heerst dat informatie over kwaliteit en veiligheid gedeeld moet worden met de raad van bestuur. De praktijk is echter weerbarstig. In werkelijkheid wordt met name management-georiënteerde informatie gedeeld met de raad van bestuur en worden vooral de patiënt-gerelateerde informatie binnen de vakgroep gehouden. Artsen weten als geen ander wat goede kwaliteit van zorg is. Het is daarom aan de artsen om de verantwoordelijkheid te nemen in het vaststellen van de indicatoren die periodiek besproken moeten worden met de raad van bestuur en om aan te geven wat de reële normen zijn waarop artsen kunnen worden aangesproken. Vervolgens is het aan de raad van bestuur om het gesprek te voeren over de indicatoren en de artsen uit te nodigen om verbetermaatregelen door te voeren indien ze op hun eigen indicatoren de normen niet halen die ze zelf hebben opgesteld.

Ruimte voor interpretatie

Ziekenhuizen moeten verantwoording afleggen over de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Zo willen de IGZ, zorgverzekeraars en het Zorginstituut jaarlijks van ieder ziekenhuis cijfers zien over tal van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Het proefschrift zoomt in op een paar indicatorensets en gaat na hoe de scores jaarlijks tot stand komen en in welke mate de indicatoren gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering. Allereerst blijkt dat ziekenhuizen op zeer uiteenlopende wijze indicatordefinities interpreteren, data verzamelen en scores berekenen. Ze laten ruimte voor interpretatie, waardoor je appels met peren gaat vergelijken. Zo redeneert de ene uitvraag vanuit afgesloten DBC’s in het verslagjaar terwijl de andere uitvraag redeneert vanuit uitgevoerde handelingen in het verslagjaar. De datasystemen verschillen enorm tussen de ziekenhuizen. Zo is het ene ziekenhuis maanden bezig om handmatig de data uit de systemen te onttrekken, terwijl een ander ziekenhuis het met een druk op de knop voor elkaar heeft. Daarnaast worden indicatorscores berekend op basis van een complete dataset of op basis van een steekproef. Echter, er zijn ook kwaliteitsmanagers die aangeven dat ze geen score berekenen maar 100% invullen omdat voor de desbetreffende indicator een protocol bestaat. Tezamen leidt dit niet tot een betrouwbare set aan indicatorscores.

Linking pin champions

Toch steken ziekenhuizen ontzettend veel tijd en energie in het registreren en verzamelen van de data ten behoeve van de indicatoren. Daarom is ook onderzocht of die tijd en energie goed wordt benut door de indicatoren tevens voor interne kwaliteitsverbetering te gebruiken. De ziekenhuizen lopen hierin zeer uiteen. Het meest opvallende resultaat was dat met name individuen het verschil maken. Zogenaamde ‘linking pin champions’, ofwel ‘kwaliteitskampioenen’, stoppen extra tijd en energie in het vergaren van stuurinformatie voor hun team, waardoor ze in staat worden gesteld om continu te verbeteren. Dit fenomeen is ook gevonden op ziekenhuisniveau, waarin bijvoorbeeld een kwaliteitsmanager een proactieve rol inneemt om niet alleen de indicatordata te verzamelen maar er ook daadwerkelijk mee de boer op gaat. Als inhoudsdeskundige is de kwaliteitsmanager bij uitstek degene die de raad van bestuur moet helpen om te focussen op de juiste stuurinformatie, maar ook om bij de vakgroepen het gesprek te voeren over continue verbeteren. Hoewel het ziekenhuis er goed aan doet om het kwaliteitsdenken stevig te borgen, is het ook verstandig om de kwaliteitskampioenen te herkennen en te erkennen en ze een podium te geven als voorbeeld aan de rest van het ziekenhuis. Literatuur Botje D., From the boardroom to the bedside and back. Utrecht, NIVEL 2017. Jha A. and Epstein A., Hospital governance and the quality of care. Health Affairs, 2010; 29(1): 182-187.